宋德刚　陈晓雪　张　芳　刘连元　宋维鹏　左志刚　刘秀娟　邱　方(秦皇岛市第一医院，河北　秦皇岛　066000)

局部亚低温对后循环梗死静脉溶栓后患者脑梗死体积及APACHEⅡ评分的影响

宋德刚陈晓雪张芳刘连元宋维鹏左志刚刘秀娟邱方
(秦皇岛市第一医院，河北秦皇岛066000)

〔摘要〕目的观察局部亚低温对后循环梗死静脉溶栓后患者脑梗死体积及APACHEⅡ评分的影响，评价局部亚低温的疗效。方法将31例后循环脑梗死静脉溶栓后患者随机分为治疗组(15例)和对照组(16例)，对照组仅给予西医常规治疗，治疗组在对照组基础上溶栓后局部应用亚低温治疗，2组患者分别于入院时(第1天)、第3、7天行头颅磁共振成像(MRI)检查测量脑梗死体积，行APACHEⅡ评分。结果入院时及入院第3天两组脑梗死体积及APACHEⅡ评分无差异(P＞0.05)，在第7天治疗组的脑梗死体积明显小于对照组(P＜0.05) ;两组APACHEⅡ评分对比无差异(P＞0.05)。结论局部亚低温治疗能够抑制急性期脑水肿进展，对后循环脑梗死静脉溶栓后患者具有脑保护作用，但不能降低APACHEⅡ评分。

〔关键词〕局部亚低温;后循环脑梗死;梗死体积; APACHEⅡ评分

第一作者:宋德刚(1981-)，男，主治医师，主要从事重症脑梗死患者救治策略研究。

后循环梗死占脑梗死发病率的20％左右〔1〕，后循环血管结构复杂，管腔狭窄，供应脑干、小脑等主要功能部位，各种原因导致的后循环缺血通常引起严重的神经缺失症状，病情凶险，虽给予积极静脉溶栓治疗，但因缺血再灌注损伤伴发脑水肿加重，常合并较高的致残率及病死率。临床上治疗后循环梗死的核心环节在于有效的脑保护及控制脑水肿。近年来，局部亚低温治疗逐步进入人们的视野并应用于急性脑梗死治疗〔2〕。本研究通过观察后循环梗死静脉溶栓后患者应用局部亚低温治疗后脑水肿变化情况及急性生理和慢性健康评分系统(APACHEⅡ)评分的改变情况，探讨局部亚低温的治疗作用。

1　资料及方法

1.1病例纳入、排除标准纳入标准参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南及2006年中国后循环缺血专家共识的诊断标准，且符合下列条件:①年龄40～80岁，男女不限，发病12 h内来院就诊;②经MRI检查确诊，明确梗死部位为后循环，无出血及占位病变;③无严重的造血系统原发性疾病，无严重心、肺疾病，无严重肝、肾功能损害;④入院后经评估具有静脉溶栓指征并接受重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗。排除既往有脑卒中并遗留神经功能缺损者，排除治疗期间伴发出血及死亡患者。

1.2一般资料根据纳入标准，收集2012年1月至2014年6月在秦皇岛市第一医院住院患者31例，按照随机数字表法分为局部亚低温治疗组(治疗组)和一般治疗组(对照组)。治疗组15例，男9例、女6例;平均年龄(58.63±7.78)岁;合并高血压15例、冠心病6例、糖尿病10例、高脂血症10例;远段梗死(53.61％)，其次为中段梗死(30.13％)及近段梗死(23.27％)。对照组16例，男10例、女6例;平均年龄(57.97±7.19)岁;合并高血压16例、冠心病6例、糖尿病10例、高脂血症11例;远段梗死(53.90％)，其次为中段梗死(29.89％)及近段梗死(23.21％)。两组患者的性别比例、年龄、既往病史及梗死部位分布比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。且患者或家属均知情同意。

1.3治疗方法静脉溶栓后采用脑梗死常规治疗方案进行治疗，如改善脑血液循环、促进脑代谢、抗脑水肿等，余给予降血压、降血糖、抗感染、营养支持等对症治疗，如出现呼吸衰竭，行气管插管、呼吸通气治疗，疗程7 d。治疗组:除应用上述常规治疗方案外，给予局部亚低温治疗:静脉溶栓后即采用SDL-V型双控颅脑降温仪行局部亚低温治疗，采用OMRON红外线耳式温度计测量鼓膜温。以脑温=鼓膜温+0.5℃为标准，保持鼓膜温33℃～35℃，治疗时间2 d。复温:采用每天恢复1℃～2℃的缓慢升温方式，复温速度每小时不超过0.1℃。

1.4观察指标

1.4.1头颅MRI检查采用荷兰PHILIP公司的Achieva1.5T超导MRI机，仰卧位，选用SENSE头线圈，行横断位、矢状位DWI及FLAIR序列成像。各序列采集18层，层厚6 mm，层间距1 mm，FOV= 230 mm，矩阵256×512。DWI成像用于超早期诊断脑梗死。脑梗死体积测定:患者在入院第1、3、7天进行MRI扫描，通过MRI仪上的功能键测量FLAIR序列各层感兴趣区(即梗死面积)，按公式计算梗死体积:梗死体积=各层面积之和×(层厚+层间距)－首尾两层面积之和×1/2层间距。

1.4.2APACHEⅡ评分在入院第1、3、7天，按APACHEⅡ评分量表行评分。

1．5统计学分析采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料行t检验。

2　结果

两组脑梗死体积在第1、3天对比无显著差异(P＞0.05)，第7天治疗组的脑梗死体积明显小于对照组(P＜0.05)，见表1。两组在各时间点APACHEⅡ评分均无统计学差异(P＞0.05)，见表2。

表1　两组脑梗死体积比较(ml，±s)

表1　两组脑梗死体积比较(ml，±s)

与1 d比较: 1) P＜0.05 ;与相同时间点对照组比较: 2) P＜0.05

组别　n　1 d　3 d　7 d亚低温组　15　 13.78±5.48　 17.45±6.041)　18.03±4.371)对照组　16　 14.13±5.66　 17.71±5.531)22.19±5.111) 2)

表2　两组APACHEⅡ评分比较(±s)

表2　两组APACHEⅡ评分比较(±s)

组别　n　1 d　3 d　7 d亚低温组　15　 10.43±4.51　 13.13±4.01　 9.89±5.98对照组　16　 10.52±4.97　 13.21±3.99　 10.18±5.79

3　讨论

目前，缺血后神经元保护是研究热点，其中亚低温(33℃～35℃)对缺血性神经元的保护作用已得到公认。亚低温对神经元的保护机制是复杂的，它可降低细胞代谢率，减少兴奋性氨基酸释放，抑制缺血后氧自由基和一氧化氮的产生，抑制炎症反应，维持血脑屏障的完整性，减轻脑水肿〔3〕。近年国内外大量文献报道了亚低温对通过减轻缺血再灌注损伤对缺血性神经元的保护作用。李芳等〔4〕通过基础研究发现局部亚低温可能通过抑制缺血再灌注后基质金属蛋白酶(MMP) 9的表达，增加细胞外基质蛋白层黏连蛋白(LN)和纤维连接蛋白(FN)的表达发挥神经保护作用。孙洪涛等〔5〕的研究同样表明亚低温能够减少创伤后脑组织炎症反应。Seo等〔6〕发现亚低温治疗可以抑制少突胶质细胞活化及转移，减少炎症因子释放。李晓宾等〔7〕通过对脑梗死大鼠模型行亚低温研究并行MRI检查，发现亚低温对大鼠脑梗死后脑水肿有明显的抑制作用。

目前，通过MRI体积测量方法对脑梗死患者进行预后评价，已逐渐成为一项重要参考依据。随着计算机图像后处理技术的不断进步，各种计算机工作站和统计软件应用于临床，为脑梗死MRI图像分析和测量提供了极大的方便。后循环脑梗死发病后即在FLAIR序列上出现异常信号，从而获得脑梗死所致异常图像，在每个层面上可表现为梗死面积，随诊病情进展，脑缺血组织因缺血再灌注及多种炎症因子参与，会出现病变部位脑组织含水量变化，在FLAIR序列成像上对应出现脑梗死面积变化。李晓宾等〔8〕基础研究表明，MRI所示病变体积测量能够间接反映脑水肿状态。脑梗死后积极的溶栓治疗已成为标准治疗，能够有效地缓解神经缺失症状，但随后而来的缺血再灌注损伤会加重脑水肿，进而加重病情，甚至导致患者死亡。本研究证实局部亚低温治疗在减轻缺血再灌注损伤方面起到了积极的作用。

王蕊等〔9〕研究表明，APACHEⅡ评分系统对评估脑卒中患者病情程度及预后具有参考价值，评分越高提示预后越差，相反，评分低提示预后较好。本研究提示局部亚低温治疗并未减少患者的APACHEⅡ评分，推测局部亚低温治疗可能抑制患者呼吸道排痰，增加肺感染率，详细结果还需增加样本量进一步研究。

4　参考文献

1 ALIF A，Barrow T，Duan L，et al.Vertebral artery ostium atherosclerotic plague as a potential source of posterior circulation ischemic stroke: result from borgess medical center vertebal artery ostium stenting registry〔J〕．Strok，2011; 42(9) : 2544-9.

2杨健军，程林，赵修敏，等.局部亚低温对急性脑梗死患者血清一氧化氮和内皮素含量的影响〔J〕．中国老年学杂志，2012(32) : 4369-71.

3 Shimohata T，Zhao H，Sungm，et al.Suppression of delta PKC activation after focal cerebral ischemia contributes to the protective effect of hypothermia〔J〕．J Cereb Blood Flow Metab，2007; 27(10) : 1463-75.

4李芳，刘向荣，闫峰，等.局部亚低温对大鼠脑缺血再灌注基质金属蛋白酶9及细胞外基质蛋白表达的影响〔J〕．首都医科大学学报，2013; 34(1) : 58-63.

5孙洪涛，刘晓智，张赛.亚低温降低创伤后脑组织炎症反应的试验研究〔J〕．武警医学院学报，2008; 17(8)，678-80.

6 Seo JW，Kim JH，Seo M，et al.Time-dependent effects of hypothermia on microglial activation and migration〔J〕．J Neuroinflammation，2012; 9 (1) : 164.

7李晓宾，鹿寒冰，董瑞国，等.大鼠脑梗死后脑水肿MRI动态变化及亚低温的干预效应〔J〕．中华神经医学杂志，2012; 11(6) : 676-9.

8李晓宾，曹丽霞，李传玲，等.依达拉奉治疗急性脑梗死后脑水肿的MRI动态观察〔J〕．神经疾病与精神卫生，2013; 13(5) : 481-4.

9王蕊，张颖，张新宁，等.急性脑卒中APACHEⅡ评分的应用价值〔J〕．现代中西医结合杂志，2010; 19(6) : 686-7.

〔2014-09-17修回〕

(编辑李相军)

基金项目:秦皇岛市科技局课题(201401A191)

〔中图分类号〕R741.05

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015) 16-4561-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.063