老年2型糖尿病住院患者发生严重低血糖的相关危险因素

2015-03-05张阳敏陆丽霞苏州市第七人民医院内科江苏苏州215151

中国老年学杂志 2015年16期

张阳敏　汪　寅　陆丽霞(苏州市第七人民医院内科，江苏　苏州　215151)

张阳敏汪寅陆丽霞
(苏州市第七人民医院内科，江苏苏州215151)

〔摘要〕目的探讨老年2型糖尿病(T2DM)住院患者严重低血糖的相关危险因素。方法选择2012年1月至2014年1月该院收治的老年T2DM住院患者310例，根据严重低血糖的发生情况将其分为严重低血糖组(n=80例)与对照组(未发生低血糖，n= 230例)。收集整理两组患者的基础疾病情况、心脑血管用药情况、糖尿病治疗情况以及生化、血液检查结果进行单因素和多因素Logistic回归分析。结果严重低血糖组发病时血糖水平、经静脉葡萄糖治疗后血糖水平、葡萄糖应用的平均量显著高于对照组(P＜0.05) ;二甲双胍的应用情况低于对照组(P＜0.05) ;胰岛素、胰岛素与口服降糖药物(OAD)联用显著高于对照组(P＜0.05)。严重低血糖组糖化血红蛋白、果糖胺显著低于对照组(P＜0.05) ;白细胞总数、中性粒细胞高于对照组(P＜0.05) ;血红蛋白低于对照组(P＜0.05) ;肾功能相关指标高于对照组(P＜0.05) ;血脂总胆固醇低于对照组(P＜0.05)。多因素Logistic回归分析发现，严重低血糖的发生与病程(＞10年)、果糖胺水平(≤25 mmol/L)、胰岛素与OAD联用、肾功能受损、血白细胞计数升高是老年T2DM住院患者严重低血糖的危险因素(OR=0.987，1.932，10.381，5.228，2.226; P均＜0.05)。结论严重低血糖的发生与病程(＞10年)、果糖胺水平(≤25 mmol/L)、胰岛素与OAD联用、肾功能受损、血白细胞计数升高有关，医务人员应给予高度的重视，早期采取预防及干预措施，以此降低严重低血糖的发生率。

〔关键词〕2型糖尿病;严重低血糖

第一作者:张阳敏(1979-)，女，硕士，主治医师，主要从事内科疾病临床研究。

2型糖尿病(T2DM)常见于中老年患者。近年来，随着降糖药物在临床中的广泛应用，低血糖事件也屡见不鲜。严重低血糖可造成患者脏器的不可逆性损伤，诱发脑功能异常及心血管疾病，对其生命危害极大〔1〕。因此，在积极控制血糖的同时应严格预防低血糖的出现，对于T2DM的治疗具有重要的意义。本文拟分析老年T2DM住院患者发生严重低血糖的相关危险因素，为降低低血糖发生率，保障老年T2DM者的健康提供有效参考。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2012年1月至2014年1月我院收治的老年T2DM住院患者310例。入选标准:①年龄≥60岁;②根据WHO相关标准确诊为T2DM;③各项检查结果及病历资料保存完整。根据严重低血糖的发生情况将310例患者分为严重低血糖组80例与对照组(未发生低血糖) 230例。严重低血糖组男45例，女35例;年龄60～82〔平均(67.5±5.3)〕岁;病程2～18年，平均(7.8±5.3)年。对照组男130例，女100例;年龄60～83〔平均(67.8±5.2)〕岁;病程5～25年，平均(10.5±5.5)年。两组性别、年龄对比无明显差异(P＞0.05) ;病程对比差异显著(P＜0.05)。

1.2严重低血糖标准根据美国糖尿病学会于2005年制定的糖尿病低血糖相关标准，严重低血糖患者需符合下列条件:①血糖值≤3.9 mmol/L;②伴有神经系统症状，例如:抽搐、意识不清、昏迷等;③血糖改善后神经系统症状于短时间内好转;④需要采取医疗行为干预。

1.3方法收集整理两组患者的基础疾病情况、心脑血管用药情况、糖尿病治疗情况。患者于治疗前抽取肘静脉血10 ml，分别应用贝克曼库尔特LH 750/LH 755全自动血液分析仪进行血常规检查，应用美国贝克曼库尔特AU5800系列全自动生化分析仪检查血总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)，应用高压液相色谱法测定血糖化血红蛋白(HbA1c)水平，应用GB/T 15476-2008肾功能仪检测患者肾功能，并对以上结果进行单因素和多因素Logistic回归分析。

1.4统计学方法应用SPSS15.0软件进行分析以t检验、χ2检验和多因素Logistic回归分析。

2　结果

2.1严重低血糖组的治疗情况严重低血糖组发病时血糖水平为(2.3±0.3) mmol/L，经静脉葡萄糖治疗后血糖升至(7.5± 0.5) mmol/L，葡萄糖应用的平均量为(35.6±16.3) g。

2.2两组基础疾病及用药情况严重低血糖组2种以上心脑血管药物联合应用的情况显著高于对照组(P＜0.05) ;二甲双胍的应用情况低于对照组(P＜0.05) ;胰岛素、胰岛素与口服降糖药(OAD)联用显著高于对照组(P＜0.05)，差异均有统计学意义。见表1。

表1　两组基础疾病及心脑血管用药情况〔n(％)〕

2.3两组血液、生化指标情况比较严重低血糖组HbA1c显著低于对照组(P＜0.05) ;白细胞总数、中性粒细胞高于对照组(P＜0.05) ;血红蛋白低于对照组(P＜0.05) ;肾功能相关指标高于对照组(P＜0.05) ;血脂TC水平低于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.4严重低血糖的多因素Logistic回归分析严重低血糖的发生与病程(＞10年)、果糖胺水平(≤25.0 mmol/L)、胰岛素与OAD联用、肾功能受损、血白细胞计数升高是老年T2DM住院患者严重低血糖的危险因素(OR=0.987，1.932，10.381，5.228，2.226;均P＜0.05)。见表3。

表2　两组血液、生化指标比较(±s)

组别　n　白细胞总数(×109/L) HbA1c (％)血红蛋白(g/L)中性粒细胞(％)血尿素氮(mmol/L)血肌酐(μmol/L)胱抑素C (mg/L) TC (mmol/L) TG (mmol/L)严重低血糖组　80　 7.8±4.61)　6.1±0.21)102.3±28.61)67.8±24.31)　8.9±4.31)135.6±77.51)　1.8±1.3　 3.8±1.21)　1.3±0.8对照组　210　 6.3±2.4　 7.9±3.5　 118.6±14.3　 63.5±12.6　 6.2±3.0　 83.6±40.5　 1.2±0.4　 4.3±1.1　 1.5±0.7

表3　严重低血糖多因素Logistic回归分析

3　讨论

随着我国人口老龄化问题的不断加剧，加之受不合理饮食、生活习惯等因素的影响，使得老年糖尿病的发生率呈显著上升的趋势〔2，3〕。糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病，患者在长期高血糖的作用下，造成各组织，尤其神经心脏、肾脏、眼、血管的慢性功能障碍及损害，严重影响了老年人的健康及生存质量。许多资料表明，合理采取降糖药控制血糖水平对减缓病情进展具有至关重要的作用〔4～6〕。然而，在降糖药物的作用下，低血糖的发生率显著上升，且持续性或反复性严重低血糖可诱发患者出现心脑血管事件，加速并发症进程。一次医源性低血糖或由此引发的心血管事件可能抵消患者一生维持血糖所获的收益，因此研究老年T2DM住院患者严重低血糖的相关危险因素具有重要的临床价值。

有学者发现，空腹低血糖患者死亡风险约是正常血糖者的2.7倍，严重低血糖的出现与降糖药物、肾功情况及病程密切相关，这与本文研究结果相一致;同时该学者还指出，严重低血糖与老年人脑血管病、肝硬化、血糖控制不佳等因素有关〔7〕。本研究结果可说明患者的基础疾病症状更重或更多大大增加了严重低血糖的发生率。

许多老年T2DM患者因神经感知能力降低及神经调节功能失衡，长期或大量用药治疗后，血糖水平的感知度较差，特别是交感神经兴奋程度的降低，易发生无感知的严重低血糖。此外，由于老年肝脏代谢功能衰退，药物代谢较慢，致使常规治疗剂量的药物在血液中不断增大，最终出现低血糖症状。众所周知，肾功能与胰岛素的调节作用密切相关〔8〕，然而，许多老年患者受肾功能损伤的影响，使胰岛素的调节作用大打折扣，减慢了胰岛素的降解速度，增加了胰岛素在体内的储备量，此时若未调节给药剂量，极易诱发严重低血糖。果糖胺测定能够反映出患者糖代谢的情况〔9〕，相较于HbA1c，其检测结果不受肾功能的影响，较好的评估出短期内的血糖水平。笔者认为，临床可将果糖胺指标与HbA1c指标相结合，扩展研究规模，进一步探寻血糖控制的合理范围。本研究中，严重低血糖与血白细胞计数升高明显相关，但目前尚无医学依据究说明血白细胞计数与昏迷所致的继发感染、严重低血糖应激反应具有相关性。有学者研究发现，与对照组相比，糖尿病小鼠感染时细胞因子表达异常，延长了病原体炎症反应时间〔10〕，这也从分子水平上说明了T2DM更易发生感染。因此对于T2DM感染患者应给予积极抗感染治疗，防治低血糖的发生。