周述芝　刘雪茹　伍佳莉　张　英　王晓斌(泸州医学院附属医院麻醉科，四川　泸州　646000)

右美托咪定对止血带下行下肢手术老年高血压患者血流动力学的影响

周述芝刘雪茹伍佳莉张英王晓斌
(泸州医学院附属医院麻醉科，四川泸州646000)

〔关键词〕右美托咪定;止血带;高血压;矫形手术

第一作者:周述芝(1975-)，女，硕士，副教授，硕士生导师，主要从事临床麻醉及器官保护研究。

在下肢手术中，为提高术野的清晰度及止血效果，常需使用止血带。老年高血压患者常合并冠心病、糖尿病等疾病，在应用止血带充气过程中可引起血流动力学的剧烈波动，使这些患者发生心肌缺血甚至心肌梗死的风险大大增加。高选择性α2受体激动剂右美托咪定可产生剂量依赖性的镇静、镇痛及抗焦虑作用，可有效抑制手术应激状态下异常增高的血压和心率，保持血流动力学稳定〔1〕。本研究探讨右美托咪定对老年高血压患者应用止血带行下肢骨科矫形手术血流动力学的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料2012年1月至2013年2月应用气压止血带行下肢骨科矫形手术的老年患者60例，年龄60～80岁，男35例，女25例，体重45～80 kg，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅱ或Ⅲ级。术前有高血压史，所有患者术前规则服用抗高血压药物至术日晨，入室后血压130/80 mmHg～160/100 mmHg。排除标准:明显肝肾及心肺功能不全，传导阻滞，术前服用α2受体激动剂如可乐定等，术前脉搏氧饱和度(SpO2)＜95％;预计止血带充气时间＜60 min或＞120 min者。随机分为对照组及右美托咪定组各30例。两组性别、年龄、手术类型差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2方法入室后开放静脉通路，采用美国Dash 4000监护仪监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心电图(ECG)和动脉血氧饱和度(SaO2)，同时监测脑电双频指数(BIS)值。两组麻醉诱导均应用咪达唑仑0.04 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，异丙酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg; 2 min后气管内插管，机控通气，维持呼气末二氧化碳(PETCO2) 35～45 mmHg。术中异丙酚8～12 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.1 μg·kg－1·min－1维持麻醉，定时追加肌松药，维持BIS值40～60。麻醉诱导成功后，右美托咪定组:给予盐酸右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248) 0.5 μg/kg负荷量静脉注射10 min，随后用微量泵以0.5 μg·kg－1·h－1速度持续静脉注射;对照组:静脉滴注等量生理盐水。两组均于给药即刻开始下肢止血带充气，充气压力≥2倍SBP，压力范围为300～350 mmHg。手术主要操作步骤结束或止血带充气时程达120 min时松开止血带，松开止血带前即停止泵注右美托咪定。术中SBP＞180 mmHg和(或) DBP＞110 mmHg，给予乌拉地尔5 mg;若SBP＜90 mmHg和(或) MAP＜70 mmHg，间断静脉注射麻黄碱维持血压;若HR＞110次/min，静脉注射艾司洛尔;若HR＜50次/min，静脉注射阿托品。

1.3观察指标监测并记录应用右美托咪定/生理盐水负荷量前即刻(T1)、止血带充气后30 min(T2)，60 min(T3)，90 min (T4)和止血带放气后5min(T5)患者HR、SBP、DBP和HR、SBP乘积(RPP)。

1.4统计学处理应用SPSS13.0软件行方差分析和χ2检验。

2　结果

2.1两组各时间点血流动力学指标比较与T1时间点比较，右美托咪定组T2～T4 HR明显降低(P均＜0.05) ; T2～T5时间点SBP，RPP明显降低(P＜0.05)，T3、T5时间点DBP明显降低(P＜0.05)。与对照组同时间点相比较，右美托咪定组各时点HR，DBP，RPP均明显降低(P＜0.05或P＜0.01)，右美托咪定组T2～T4时间点SBP明显降低(P＜0.05)。见表1。

表1　两组各时间点血流动力学指标比较(±s，n=30)

表1　两组各时间点血流动力学指标比较(±s，n=30)

与同组T1时间点比较: 1) P＜0.05，与对照组同时间点比较: 2) P＜0.05，3) P＜0.01

项目　　组别　T1　T2　T3　T4　T5 HR(次/min)　　对照组　76.1±9.2　82.5±8.3　83.3±8.7　82.5±8.1　85.3±8.7右美托咪定组　78.2±7.1　64.1±8.11) 3)　70.6±7.51) 2)　68.7±8.41) 2)　72.5±8.32)SBP(mmHg)　　对照组　145.3±14.5　140.1±13.7　140.6±16.3　145.3±16.2　131.8±14.9右美托咪定组　143.2±12.7　 125.2±13.61) 2)　121.5±14.01) 2)　124.4±14.01) 2)　120.7±11.41)DBP(mmHg)　　对照组　85．1±12．4　90.4±10.7　86.1±12.7　87.0±11.5　85.0±10.3右美托咪定组　85.7±10.1　76.7±12.52)　74.3±10.71) 2)　75.1±12.42)　70.1±12.41) 3)RPP　　对照组　11 057±662　115 58±614　11 711±646　11 987±774　11 242±774右美托咪定组　11 198±756　8 025±6321) 2)　8 577±7741) 2)　8 546±6741) 2)　8 750±6741) 2)

2.2两组药物使用情况右美托咪定组使用阿托品的例数(8例)高于对照组(1例，P＜0.05)。对照组使用乌拉地尔的例数(6例)高于右美托咪定组(1例，P＜0.05)。两组使用麻黄碱的例数(1例vs1例)无统计学差异，两组均无应用艾司洛尔患者。

3　讨论

老年高血压患者心脏储备功能已明显降低，心肌供氧受限，心血管系统自身调节功能减退，对应激状态下的心血管适应和代偿能力差，容易导致重要脏器并发症〔2〕。充气止血带可激发交感神经系统反应，引起高动力型心血管反应〔3〕。因此，预防止血带导致的高动力型反应是老年高血压患者行下肢手术麻醉管理的关键之一。

右美托咪定作用时间相对较短，可控性好，具有镇静、抗焦虑、抑制交感神经活动、稳定血流动力学和减少麻醉药用量的特点〔4〕，本研究结果说明右美托咪定可有效抑制HR增快、血压增高等下肢手术时应用止血带所导致过度动力型心血管反应。

RPP是间接反映心肌耗氧量(MVO2)的可靠指标，其升高对高血压合并冠心病患者心脏受累程度有判断价值〔5〕。本研究结果提示右美托咪定可降低止血带导致的心肌耗氧量，对老年高血压患者的心脏有保护作用。

缓慢静注右美托咪定0.8 μg/kg会明显增加麻黄碱用量，且主要用于使用右美托咪定负荷量时和止血带充气时，推测可能与右美托咪定负荷量过大有关〔6〕。本研究结果说明右美托咪定有降低血压，抑制应激反应，减慢HR作用。右美托咪定降低HR的作用:①抗交感神经兴奋，它与麻醉药引起的HR下降相似;②患者的保护性压力反射减慢HR，右美托咪定可能协同芬太尼减慢HR。

本研究结果提示，对于在全身麻醉下应用止血带行下肢手术的老年高血压患者，右美托咪定可有效抑制止血带所致的过度动力型心血管反应，但术前有窦性心动过缓或窦房结功能低下者需慎用。

4　参考文献

1潘云松，胡毅平.诱导前用右美托咪啶对老年高血压患者全麻时血流动力学的影响〔J〕．实用医学杂志，2012; 28(11) : 1873-5.

2谭红保，陈莉，赵倩，等.右美托咪定对老年高血压患者围术期心肌的保护作用〔J〕．临床麻醉学杂志，2011; 27(8) : 797-9.

3 Zalunardo MP，Serafino D，Szelloe P，et al.Preoperative clonidine blunts hyperadrenergic and hyperdynamic responses to prolonged tourniquet pressure during general anesthesia〔J〕．Anesth Analg，2002; 94: 615-8.

4徐伟民，刘国庆.盐酸右美托咪定超前镇静对腹腔镜胆囊切除术老年患者应激反应的影响〔J〕．中国老年学杂志，2013; 33(2) : 309-12.

5黄小芳，袁小红，方永生.高血压伴左心室肥大的平均心率血压乘积改变〔J〕．心电图学杂志，2008; 27(4) : 260-2.

6 Lao HC，Tsai PS，Su JY，et al.Dexmedetomidine attenuates tourniquet-induced hyperdynamic response in patients undergoing lower limb surgeries: a randomized controlled study〔J〕．J Surg Res，2013; 179(1) : e99-106.

〔2013-12-15修回〕

(编辑安冉冉/杜娟)

通信作者:王晓斌(1968-)，男，硕士，教授，硕士生导师，主要从事麻醉学研究。

基金项目:泸州市科技计划项目〔No．2012-S-37(22/29)〕

〔中图分类号〕R614

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015) 16-4685-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.130