王力峰　陈　丽　许厚仁　邓云菱　占丽芳　郭　锐　彭道珍(赣南医学院第一附属医院麻醉科，江西　赣州　341000)

七氟烷麻醉复合Narcotrend监测在颅内动脉瘤介入栓塞手术中的应用

王力峰陈丽许厚仁邓云菱占丽芳郭锐彭道珍
(赣南医学院第一附属医院麻醉科，江西赣州341000)

〔关键词〕Narcotrend监测;七氟烷;颅内动脉瘤;介入栓塞术

第一作者:王力峰(1981-)，男，主治医师，硕士，主要从事神经外科手术麻醉研究。

颅内动脉瘤介入栓塞术是在数字减影血管造影技术下置入各种经物理或生物修饰的可脱性(经电解或水解)弹簧圈，提高动脉瘤的栓塞程度，促进动脉瘤内的纤维化，内膜覆盖瘤颈部位以达到解剖愈合，同时减少动脉瘤再出血的风险，实现真正意义上的“血管重建”。为了患者的安全及手术的顺利进行，要求术中镇静、镇痛充分，防止循环系统剧烈波动，患者需绝对制动，以避免麻醉诱导及手术过程中动脉瘤破裂，防止脑血管痉挛和颅内压增高。术后停药后无躁动，无呼吸抑制和残余药物作用，即时清醒以便对手术效果进行早期判断。七氟烷具有代谢快、无蓄积、降低颅内压力，防止颅内血管痉挛等优点。Narcotrend监测仪对丙泊酚、吸入麻醉药、阿片类药物等的研究表明，不同个体对药物的需求量差异非常大，其范围远远大于药物的推荐剂量，而且不同年龄、不同性别之间也有明显差异〔1，2〕。本研究旨在分析七氟烷复合Nacotrend监测在颅内动脉瘤介入栓塞术中的应用价值。

1　资料和方法

1.1一般资料2011年1月至2012年6月我院择期行颅内动脉瘤栓塞术患者60例，美国麻醉师协会(ASA)Ⅱ～Ⅲ期，其中男38例，女22例，年龄60～75岁。随机分为，Narcotrend组 (A组)，临床对照组(B组)各30例。排除听力障碍，呼吸系统疾患，酒精、药物成瘾和体重指数＞28 kg/m2者。均不使用术前药物。两组年龄、性别、体重、手术时间无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

表1　两组一般情况(±s，n=30)

表1　两组一般情况(±s，n=30)

组别　　男/女　　年龄(岁)　　体重(kg)　手术时间(min) A组　18/12　 65.2±4.4　 57.1±8.2　 111.4±12.2 B组　20/10　 64.8±3.9　 59.2±6.8　 120.3±14.3

1.2方法患者入室后常规监测心电图、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)等，建立外周静脉通道。所有的病例由同一个麻醉医生进行麻醉及麻醉深度的评估。清洁前额皮肤后将电极置于机器说明所推荐位置，Narcotrend指数(NI)监测采用单通道电极(电阻＜6 kΩ)，待病人情绪稳定后，开始记录基础数据。轻托患者下颌，并对面罩适当加压，确保气道达到足够密闭，输送氧气4 L/min吸入，去氮给氧。3 min后将氧气气流速率调至6 L/min并将七氟烷挥发罐调至8％，让患者对气味安心，嘱患者闭眼。待患者睫毛反射消失后，将气流流速降至4 L/min，调整七氟烷的量，使其维持在2最低肺泡有效浓度(MAC)，同时静注顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，A组待NI数值＜D2时行气管插管，B组根据经验3 min后行气管插管。连接麻醉机，调整呼吸频率12次/min，潮气量(Vet) 8～10 ml/kg，维持呼气末二氧化碳(PETCO2)在35～45 mmHg。术中维持采用瑞芬太尼0.04 μg·kg－1·min－1恒速泵注并间断追加顺式阿曲库铵。术中A组根据NI数值来调整七氟烷的用量，维持NI指数在D2～E0之间。B组根据临床经验来调整七氟烷用量。术中常规使用尼莫通0.6～1 mg/h泵入。手术结束前30 min停止给予顺式阿曲库铵，结束前5 min停止吸入七氟烷及泵注瑞芬太尼。术毕给予阿托品1 mg、新斯的明2 mg拮抗残留肌松药。待患者意识、自主呼吸及吞咽反射恢复后拔除气管导管。

1.3监测指标记录开始前(T0)、气管插管即刻(T1)、手术开始(T2)、股动脉穿刺置管时(T3)、颅内动脉瘤栓塞时(T4)、手术结束(T5)、听从指令时间(T6)拔管时间(T7)各个时点的呼吸末七氟烷浓度(Csevo％)、心率(HR)、MAP，A组再记录NI，同时记录手术时间、听从指令时间、拔管时间、术后并发症的发生情况，并于术后第1天和第7天由未参与麻醉过程的另一研究人员随访术中知晓情况。

1.4统计学方法采用SPSS16.0软件进行方差分析、t检验及χ2检验。

2　结果

2.1循环系统变化比较两组各个时间点的HR、MAP比较无统计学意义(P＞0.05)。A组T2、T3、T4、T5的Csevo％明显低于B组(P＜0.05)。见表2。

2.2听从指令时间、拔管时间比较A组听从指令时间、拔管时间〔(15.8±8.2) min、(25.5±12.2) min〕明显短于B组〔(25.2±6.8) min、(37.5±9.7) min〕(P＜0.05)。

2.3术后并发症及术中知晓的发生率比较A组2例恶心、呕吐，B组6例，组间有统计学差异(P＜0.05)。A组1例术后烦躁，B组5例，组间有统计学差异(P＜0.05)，两组均无术中知晓。

表2　两组各个时点HR、MAP、Csevo比较(±s，n=30)

表2　两组各个时点HR、MAP、Csevo比较(±s，n=30)

与A组比较: 1) P＜0.05

指标　T0　T1　T2　T3　T4　T5　T6　T7HR(次/min)　A组　88±8.2　 92±7.6　 89±6.8　 85±7.8　 90±7.2　 93±7.5　 92±6.8　 92±7.2 B组　87±9.3　 88±6.9　 85±7.9　 87±7.6　 91±7.4　 92±7.8　 91±8.2　 93±6.8 MAP(mmHg)　A组　85.6±6.3　 64.6±6.4　 65.6±5.5　 65.8±5.7　 64.3±5.8　 65.6±6.4　 87.4±5.9　 88.2±6.2 B组　89.8±5.8　 64.3±5.5　 64.8±5.8　 64.7±5.9　 63.2±5.6　 64.8±5.9　 86.7±5.7　 87.5±6.3 Csevo％(％)　A组　0.0±0.0　 2.2±0.7　 1.9±0.8　 2.0±1.4　 1.8±1.1　 1.5±0.9　 0.0±0.0　 0.0±0.0 B组　0.0±0.0　 2.5±0.6　 2.45±1.11)　2.8±0.81)　2.4±1.31)　2.0±1.41)　0.0±0.0　 0.0±0.0 NI　A组　95.6±2.5　 38.6±2.6　 37.3±3.5　 42.8±4.3　 41.9±3.9　 47.6±1.8　 89.3±3.6　 95.7±2.7

3　讨论

颅脑动脉瘤介入手术要求采用全身麻醉和气管内插管，应选用无呼吸道刺激，并且诱导快而稳的麻醉药。麻醉诱导必须保持平稳，在这一过程中应避免呛咳、血压骤升、颅内压升降波动较大的情况发生，如操作不当很有可能引起动脉瘤破裂。术中维持关键以降低颅内压，缩小脑体积，以改善载瘤破裂，并且维持、甚至降低动脉瘤与颅内间隙的跨壁压力差，且术后要求患者苏醒迅速，尽早恢复各种反射，以利于观察手术效果〔3，4〕。七氟烷具有良好的血流动力学稳定性，通过调节其吸入浓度能很好地控制血压〔5〕。且七氟烷降低脑代谢且并不影响脑血流，脑组织的氧供和灌注良好，有利于提高大脑对缺氧的耐受性〔6〕，这些优点使其广泛应用于颅脑手术中。

Narcotrend监测仪将脑电图(EEG)分为从字母A(清醒)到F(伴有爆发性抑制增多的全身麻醉) 6个阶段15个级别的量化指标，每个亚项均对应一定的数值，同时使用0～100的NI反映患者从清醒到深度麻醉的整个过程，并同时显示α、β、γ、δ波的功率谱变化情况和趋势。目前大量的临床表明，NI值与吸入麻醉药物MAC或丙泊酚的血浆、效应室浓度有良好的相关性，是临床用于监测麻醉和催眠深度的一个有效指标〔7〕。邓龙姣等〔8〕研究发现，Nacortrend监测用于神经外科开颅肿瘤切除手术，有利于对麻醉深度的调控，促进患者术后的尽早复苏，降低术后恶心、呕吐的发生率，缩短患者在麻醉恢复室或重症监护室的滞留时间。本研究结果提示在NI指导下，调节七氟烷的剂量用于颅脑动脉瘤介入栓塞手术优于传统方法。

4　参考文献

1 Grouven U，Beger F，Schultz B，et al．Correlation of narcotrend index，entropy measures，and spectral parameters with calculated propofol effect-site concentrationgs during induction of propofol-remifentanil anaesthai〔J〕．J Climonit Comput，2005; 18: 231-40.

2 Haensch K，Schultz A，Kraub T，et al．Women need more propofol than men during EEG monitored total intravenous anaesthia〔J〕．Klin Neurophysiol，2009; 54: 76-82.

3Jones M，Leslie K，Mitchell P.Anaesthesia for endovascular treatment of cerebral aneufysms〔J〕．J Clin Neurosci，2004; 11: 468-70.

4Bulusu R，Manninen PH.Anesthesia for endovascular treatment of intracranial vascular lesion: aryeriovenous malformations，arteriovenous fistulae，aneurysms and tumors〔J〕．Semin Anesth Perioper Med Pain，2000; 19(4) : 254-63.

5吴新民，邓小明，黄文起，等.七氟烷用于成人全身吸入麻醉的随机、开放、多中心、阳性对照临床研究〔J〕．临床麻醉学杂志，2007;23(1) :709．

6王秋筠，孟庆云，柳顺锁，等.七氟烷控制性降压对脑代谢的影响〔J〕．中华麻醉学杂志，2000; 20(5) : 270-3.

7 Schmidt GN，Bischoff P，Stangl T，et al．Comparqative evalution of Narcotrend，bispectral index，and classical electroemphalographic variables during induction，maintenance and emergence of a propofol/remifentanil anesthesia〔J〕．Anesth Analg，2002; 98(7) : 1364-53.

8邓龙姣，康茵，王越洪，等.Narcotrend监测用于神经外科开颅手术的临床观察〔J〕．实用医学杂志，2011; 16(27) : 2950-2.

〔2014-06-13修回〕

(编辑杜娟)

通讯作者:彭道珍(1958-)，男，主任医师，教授，主要从事体外循环下心脏保护研究。

〔中图分类号〕R6

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015) 16-4680-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.126