弹簧切割胸膜活检术对诊断不明原因渗出性胸腔积液的临床价值*

田攀文王业文富强申永春万春

(四川大学华西医院呼吸内科， 四川 成都 610041)

【摘要】目的探讨弹簧切割胸膜活检对不明原因渗出性胸腔积液的诊断价值，以为临床处治提供科学依据。方法对367例不明原因渗出性胸腔积液患者进行弹簧切割胸膜活检术，同时抽取胸水送检常规、生化、细胞学及细菌学等实验室检查。结果367例患者的第一次胸膜活检成功率为95.10%，268例患者的胸膜活检有特异性病理结果。其中恶性胸腔积液确诊率为78.52%，结核性胸膜炎确诊率为63.55%。并发症包括：出血、胸膜反应和气胸，但发生率较低。结论弹簧切割胸膜活检术作为一项微创技术具有简单、安全、有效的特点，在不明原因胸腔积液的诊断过程中，是一项重要的内科确诊手段。

【关键词】弹簧切割胸膜活检； 胸腔积液； 诊断

【中图分类号】R 446.8;R 561【文献标志码】A

基金项目：四川省科技厅科技支撑计划项目(2013SZ0001)

通讯作者：文富强，《西部医学》常务编委，Email: wenfuqiang@126.com

收稿日期：( 2014-11-03； 编辑： 张文秀)

Clinical study of the diagnostic value of pleural biopsy by spring cutting in unexplained exudative pleural effusionsTIAN Panwen, WANG Ye, WEN Fuqiang,etal

(DepartmentofRespiratoryMedicine,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

Abstract【】ObjectiveTo investigate the diagnostic value of percutaneous pleural biopsy by spring cutting in the diagnosis of unexplained exudative pleural effusions. MethodsPercutaneous pleural biopsies by spring cutting were performed on 367 patients with unexplained exudative pleural effusion. Other tests on pleural effusion including routine inspection, biochemical, cytological and bacteriological and other laboratory tests were also performed. ResultsThe success rate of the first-time biopsy in 367 cases was 95.10%. 268 patients got definite pathological results. Pleural biopsy obtained 78.52 percent accuracy for malignant pleural effusion and 63.55 percent accuracy for tuberculous pleurisy. ConclusionPleural biopsy by spring cutting is a simple, safe and effective method in the diagnosis of pleural effusion.

【Key words】Pleural biopsy by spring cutting; Pleural effusion; Diagnosis

任何原因导致胸腔内出现过多的液体称为胸腔积液，俗称胸水。正常人胸腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用。但胸膜腔中的积液量并非固定不变，正常人每24小时有500～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体经毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了这种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为渗出液(浆液性或血性)、漏出液、脓胸、血胸、乳糜胸，其中以渗出性胸腔积液最为常见。本文重点研究胸膜活检对不明原因渗出性胸腔积液的临床诊断价值。

1资料与方法

1.1研究对象选择2013年6月~2014年6月在四川大学华西医院呼吸内科住院病房收治的367例连续性不明原因胸腔积液患者，愿意参加本研究并完成胸腔穿刺术、胸膜活检术及其他胸水相关辅助检查。经Light标准判断符合渗出性胸腔积液标准，排除漏出性胸腔积液。367例患中男性192例，女性175例，年龄18～78岁，平均年龄(51±16)岁。患者的主要临床症状为气促、呼吸困难、咳嗽、胸痛等。胸膜活检术前均通过B超检查并进行定位，患者胸水深度均在3.0cm以上，其中左侧胸水162例，右侧胸水177例，双侧胸水28例。

1.2活检方法所有参与研究的患者均在胸膜活检术前签署了知情同意书。在经B超定位后，选取胸水多、胸膜较厚的部位进行经皮胸膜活检。患者取反坐椅位，局部消毒，铺无菌单，沿肋骨上缘垂直进针，2%利多卡因充分麻醉。使用BARD全自动弹簧切割活检穿刺枪装配一次性14G穿刺活检针，在B超提示下沿超声定位点垂直于皮肤进针，待有落空感后稍微后退，释放弹簧针切割胸膜后拔出活检针，留取标本组织，组织用10%福尔马林溶液固定后立即送病理学检查。胸膜组织为白色或淡黄色，通常先漂浮在标本瓶的表面，稍后再缓慢下沉。重复上述操作3～4次，如果取出组织肉眼判断为红色骨骼肌组织或黄色脂肪组织，则重复再取。重复操作时，容易出现针芯凹槽偏向不同方向的情况，此时略偏进针方向，从而尽可能取到较多的胸膜组织。术后局部稍加包扎，观察局部疼痛和渗出情况。第一次经皮胸膜活检失败者(即病理报告为骨骼肌组织和/或纤维脂肪组织者)，择期再次进行胸膜活检。活检结束后再进行胸腔穿刺术，抽取胸水送检常规、生化、肿瘤标志物、结核抗体、TBDNA及细菌学等实验室检查，留取胸水300～500ml送脱落细胞学检查。

1.3观察指标胸膜活检成功率、胸膜活检诊断特异性病理结果、并发症、恶性胸腔积液诊断率、结核性胸膜炎诊断率和慢性非特异性炎症诊断率。

2结果

2.1胸膜活检及病理学检查结果367例胸腔积液患者均自愿接受了胸膜活检术，其中有349例(95.10%)患者第一次就成功取到了胸膜组织，18例患者取到了肌肉组织或脂肪。第一次未成功者继续行第二、三次弹簧切割式胸膜活检术。共有268例患者的胸膜活检有特异性病理结果(其中含非特异性炎症病理改变)，总诊断率为73.02%(268/367)。

2.1.1最终诊断恶性胸腔积液149例，其中117例胸膜活检病理查见肿瘤细胞或异形细胞，经免疫组织化学检查证实为癌细胞，确诊率78.52%。另外32例胸膜活检病理检查未查见肿瘤细胞或异形细胞，但通过胸水脱落细胞、痰脱落细胞、支气管镜肺活检、胸腔镜胸膜活检等检查确定为恶性肿瘤。最终诊断为恶性肿瘤的患者中包括有肺癌82例(55.03%)，胸膜恶性间皮瘤22例(14.77%)，乳腺癌胸膜转移15例(10.07%)，生殖系统肿瘤15例(10.07%)，淋巴瘤8例(5.37%)，消化系统肿瘤7例(4.70%)。

2.1.2最终诊断为结核性胸膜炎者119例，其中78例患者胸膜活检病理报告为肉芽肿性炎伴坏死，并且抗酸染色查见阳性分枝杆菌或者TBDNA(+)，确诊率为65.55%。另外41例胸膜活检病理检查提示慢性炎症，未见典型结核或癌症改变，但其他辅助检查结果均倾向结核病，经诊断性抗结核治疗随访评估治疗有效，临床诊断为结核性胸膜炎。

2.1.3慢性非特异性炎症者61例。通过其他辅助检查，最终诊断类肺炎胸腔积液45例，结缔组织病13例，寄生虫所致胸腔积液3例。

2.2并发症367例患者中，弹簧切割胸膜活检术累计施行402次，发生并发症如下：①出血36例次，发生率为8.96%(36/402例次)，表现为胸穿过程中抽出肉眼可见的均匀一致的血性胸水，或原先的血性胸水颜色加深，但没有血流动力学不稳定的情形发生。②胸膜反应发生25例次，发生率为6.22%，表现为操作过程中，患者出现连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗，此时中止操作，给予患者平卧或吸氧，一般采取这些措施后患者可自行缓解。其中1例患者出现严重胸膜反应，通过0.1%肾上腺素0.5ml皮下注射后缓解。为减少胸膜反应的发生，笔者的经验是在术前进行多角度、多点位充分麻醉，对精神紧张的患者进行耐心解释，术前给予适量的镇静药来预防胸膜反应的发生。③气胸14例次，发生率3.48%，表现为无张力性气胸，每例肺压缩均小于40%，大部分不需进行特殊处理或在完成胸穿抽液抽取气体后复张。三种类型的并发症总体发生率为18.66%。

3讨论

胸腔积液是呼吸内科医师最常遇到的问题之一，产生胸腔积液的病因较为复杂，胸膜自身的病变和继发于胸膜以外的病变都会产生胸腔积液，按照病因的不同可分为一般炎症、结核、肿瘤、变态反应及心肝肾功能不全等[1]。结核和肿瘤是渗出性胸腔积液的两个最常见的病因，其中良性胸腔积液以结核病多见，恶性胸腔积液则以肺癌胸膜转移为主，二者在临床上有时不易区分，都可表现为血性胸腔积液和消耗性表现，如乏力、消瘦、纳差等[2]。因此，明确诊断病因对临床处治尤为重要。

目前胸水细胞学检查、胸水生物标志物检查、胸膜活检术、内科胸腔镜检查等是临床用于诊断胸腔积液的常用方法。前两者由于阳性率低不容易获得确诊结果。内科胸腔镜能够观察整个胸膜病变，准确地在病变部位实现多点取材，从而获得足够的组织来进行病理诊断。Wang Z等[3]报道，内科胸腔镜对胸腔积液的病因学诊断阳性率在90%以上。但是内科胸腔镜由于设备价格较高、技术要求严格等而很难在医院常规开展，不宜作为诊断胸膜疾病的首选方法。

胸腔积液通过常规及生化检查，可初步鉴别诊断渗出液与漏出液。由结核和肿瘤引起的渗出性胸腔积液，由于受多种检测因素的影响，检测指标的敏感性和特异性较低，检测结果可能不准确。对恶性肿瘤的检查，除采取经皮胸膜活检外，还可以采用纤维支气管镜、胸部CT扫描或骨扫描等协助诊断。而对于结核病患者，其诊断多基于以往临床经验：年轻患者，若在经过一段时间的抗结核治疗有效果即被诊断为结核性胸膜炎。这种诊断方式不仅存在一定的误诊和漏诊，还会延误治疗，给患者增加不必要的痛苦。随着胸膜活检术的不断深入发展和应用，通过获取病理组织，对这两种疾病真正意义上作出明确诊断，在渗出性胸腔积液患者中起到了其他检查技术无法替代的作用。此外，对于其他原因引起的胸腔积液，也可通过胸膜活检的方法协助诊断。胸膜活检对结核和肿瘤的阳性诊断率一般为30.8%～76.0%，由于其结果准确性高，胸膜活检被美国胸科协会推荐为原因不明的渗出性胸腔积液的常规诊断手段，尤其是怀疑为结核或恶性肿瘤的患者[4]。

随着医学科学技术的发展，一些属于微创范畴的检查方式愈来愈受到广大医师的青睐，也表现出了巨大的发展潜力。本研究中所使用的全自动弹簧切割活检针与传统的Abram胸膜活检针相比，操作更为安全简便，患者耐受性好，易为临床医生所掌握。在结核性病变与恶性病变检查阳性率方面高于传统的胸膜活检针，且弹簧式切割针的并发症明显低于其他活检针[5]，值得推广应用。在本研究中，第一次胸膜活检的成功率为95.10%，高于文献报道。本研究中使用的是14克一次性活检针，与16或18克活检针相比，14克活检针直径大，切割槽宽广，承载胸膜组织量大。个别患者行胸膜活检术失败的主要原因是操作过程中取到了肌肉组织或脂肪，这与患者胸膜未出现增厚或为点状增厚有关。

出血、胸膜反应和气胸是经皮胸膜活检术最常见的并发症，本文367例患者共施行胸膜活检术402例次，其中气胸发生率为3.48%，出血发生率为8.96%，胸膜反应发生率为6.22%。操作过程中的并发症常常会导致检查无法顺利完成，给检查结果造成影响。气胸一般与进针时漏气有关，表现为无张力性气胸，不需进行特殊处理或在完成胸穿抽液后再抽取气体。出血可通过术前常规行出凝血检查，穿刺时沿肋骨上缘进针，加强操作者的熟练程度，以避免损伤神经和血管[6]。胸膜反应的发生往往是由于患者精神紧张，此时需中止操作，给予患者平卧或吸氧，一般采取这些措施后患者可自行缓解，必要时可给予0.1%肾上腺素0.3~0.5ml皮下注射，还可通过在麻醉时，多角度、多点位充分麻醉，对精神紧张的患者进行耐心解释，术前给予适量的镇静药来预防胸膜反应的发生[7~9]。

由于胸腔积液多数是因为胸膜某一部分病变引起，而胸膜活检术属于一种盲目活检术，与操作者的熟练程度有很大关系，胸膜活检的阳性率结果在不同的研究中差异较大，故而胸膜活检术也受到了一些临床医师的质疑[10]。为了提高胸膜活检术的取材成功率和确诊率，临床医师在进行操作时应注意以下几点[11]：①进行胸水及生化检查，鉴别诊断渗出液和漏出液。②术前采用常规胸水B超和胸部CT检查，结合B超或CT结果选择胸膜较厚或有结节、包块的部位进行胸膜活检术。③进行胸膜活检术的针可优先选用14克弹簧式切割针，创伤小、取材多、操作简便，在诊断准确率、并发症等方面优势明显[12]。④临床内科医师要加强与其他相关科室医师的沟通，必要时可采用免疫组化检查。预防胸膜活检术相关并发症的方法有[13]：①通过B超定位估测穿刺时进针的深度。②穿刺过程中沿肋骨上缘进针，以避免误伤神经和血管。③老年患者的胸液量较大，肌肉组织疏松，对此类患者进行胸膜活检术后要注意加压包扎，避免胸液外漏发生。④术中、术后要注意密切观察患者的反应和病情变化，以便出现不良反应时及时采取抢救措施。

4结论

弹簧切割胸膜活检术是一项重要的检查手段[14]，具有操作简单、创伤小、安全、快速、取材成功率高和并发症少等特点，对胸腔积液具有较高的诊断价值，有利于疾病的鉴别区分[15]，值得在临床上推广应用。建议临床医师对不明原因的胸腔积液患者，应常规开展胸膜活检术来协助诊断。

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研究结果存在一定差异，这可能选择的病例数和选择样板间存在差异有关，有待进一步深入研究[11，12]。

4结论

人工肱骨头置换术与肱骨近端锁定钢板固定治疗老年复杂肱骨近端骨折均能获得理想的治疗效果，肱骨近端锁定钢板内固定手术出血量更少，愈合更快，人工肱骨头置换术后Neer功能恢复更好，可在临床推广应用。

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