陈艳辉，赵春梅，吕瀛娟，季健(唐山市眼科医院，河北唐山063000;天津医科大学眼科医院)

兔眼小梁切除术中丝裂霉素C放置部位对手术效果的影响

陈艳辉1，赵春梅1，吕瀛娟2，季健2
(1唐山市眼科医院，河北唐山063000;2天津医科大学眼科医院)

摘要:目的探讨兔眼小梁切除术中丝裂霉素C(MMC)放置部位对其房水残存浓度及巩膜滤过道组织病理学的影响。方法将45只新西兰大白兔随机分为结膜瓣组、巩膜瓣组、对照组各15只，均常规行小梁切除术。结膜瓣组及巩膜瓣组术中将浸在浓度为0.2mg/mLmMC中的海绵片分别放置于结膜瓣及巩膜瓣下，120 s后移除，用乳酸林格液连续冲洗眼表组织;对照组不予任何药物处理。各组分别于乳酸林格液冲洗后5、30、60min采用高效液相色谱分析仪检测房水MMC浓度，术后1、7、14天于光学显微镜下观察滤过道瘢痕形成情况及功能性滤过泡数量。结果结膜瓣组、巩膜瓣组房水MMC残存浓度均呈先升高后降低趋势，均于用药后30min达到最高峰。用药后5min结膜瓣组、巩膜瓣组房水MMC残存浓度分别为(14.95±4.26)、(44.81±8.42)ng/mL，30min分别为(27.26±6.33)、(74.52 ±6.27)ng/mL，60min分别为(2.99±0.79)、(17.89±6.85)ng/mL，P均＜0.05;结膜瓣组、巩膜瓣组组内各时点比较，P均＜0.05。各组术后1、7天滤过道均开放;术后14天，结膜瓣组、巩膜瓣组仍存在有效滤过道，对照组滤过道被纤维结缔组织阻塞。各组术后1、7、14天对功能性滤过泡形成数量进行比较，P均＞0.05。结论兔眼小梁切除术中于结膜瓣、巩膜瓣下放置浓度为0.2mg/mL的MMC后均可形成有效滤过道，但是前者房水残留浓度较低，相对更安全。

关键词:青光眼;小梁切除术;丝裂霉素C浓度;房水;巩膜瓣;结膜瓣;兔

丝裂霉素C(MMC)是一种抗代谢药物，可以明显减轻滤过道瘢痕化、提高青光眼手术成功

率［1～4］;但其不良反应较多，特别是术后持续性低眼压，最终会发展为低眼压性视网膜病变，导致眼球萎缩［5］。研究发现，降低术中MMC的应用浓度以及药物应用时间可以明显降低低眼压性黄斑病变的发生率［6］。但是，不同MMC放置部位对房水残存浓度是否有影响，临床上存在争议［7］。2013 年9月～2014年2月，我们在兔眼小梁切除术中分别于其结膜瓣及巩膜瓣下放置MMC，观察MMC不同放置部位对房水残存浓度及巩膜滤过道组织病理学的影响，以期为最佳放置部位的选择提供理论依据。

1　材料与方法

1.1材料新西兰大白兔45只，雌雄各半，体质量2.5～3.5 kg，由天津医科大学动物实验中心提供，均经常规裂隙灯检查排除眼表、泪道、眼底疾病。MMC购于浙江海正药业股份有限公司。6000型高效液相色谱分析仪购于美国科美特公司，HEINE HSL100手持裂隙灯购于德国HEINE公司，双目手术显微镜购于德国Zeiss公司。

1.2动物分组与处理将45只新西兰大白兔随机分为结膜瓣组、巩膜瓣组、对照组各15只。各组均行小梁切除术:赛拉唑嗪注射液0.2～0.4mL/kg及氯胺酮0.4mg/kg肌肉注射麻醉，术眼滴用倍诺喜表面麻醉。于12点位角膜缘作以穹窿为基底的结膜瓣，制作4.5mm×3.5mm矩形巩膜瓣，厚度约为巩膜厚度的1/2。将止血海绵片(2mm×3mm×1mm)预先浸泡在0.2mg/mLmMC溶液中，结膜瓣组将海绵片置于结膜瓣下，巩膜瓣组放置于巩膜瓣下，120 s后移除并立即用乳酸林格液80mL连续冲洗眼表组织，不少于3min;对照组不予任何药物处理。分别切除各组小粱组织1.5mm×2mm，巩膜瓣以10-0尼龙线缝合复位，眼球筋膜囊和球结膜以8-0可吸收缝线缝合复位。术后滴用典必殊眼液，3 次/d;同时涂抹典必殊眼膏，每晚1次。

1.3房水MMC残存浓度检测每组于乳酸林格液冲洗后5min(T0)、30min(T1)、60min(T2)各取5只大白兔，抽取房水0.1mL;采用氮气吹干仪将房水吹干，加100 μL流动相(甲醇∶水=30∶70)复溶，混匀后离心，取上层清液20 μL，采用高效液相色谱分析仪检测房水MMC浓度。

1.4巩膜滤过道瘢痕形成情况及功能性滤过泡数量检测各组术后1、7、14天分别处死5只大白兔，摘除眼球，取手术区全层眼球壁，10%甲醛固定24 h，显微镜下取出巩膜瓣下组织及巩膜床部分分别制作石蜡切片，HE染色。于100倍或200倍光镜下观察巩膜滤过道瘢痕形成情况;根据滤过泡的形态和功能，将其分为Ⅰ型(微小囊状型)、Ⅱ型(弥漫扁平型)、Ⅲ型(癒痕型)及Ⅳ型(包囊型)。其中Ⅰ、Ⅱ型为功能性滤过泡;Ⅲ、Ⅳ型为非功能性滤过泡。

1.5统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计量资料以珋x±s表示，组内比较采用重复测量的方差分析，组间比较采用独立样本t检验;计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1房水MMC残存浓度结膜瓣组、巩膜瓣组房水MMC残存浓度均呈先升高后降低趋势，均于用药后30min达到最高峰。各组房水MMC残存浓度比较见表1。

表1　各组用药后房水MMC残存浓度比较()

表1　各组用药后房水MMC残存浓度比较()

注:各组同时点两两比较，P＜0.05;结膜瓣组、巩膜瓣组组内各时点比较，P＜0.05。

组别　　房水MMC残存浓度(ng/mL)T0　T1　T2结膜瓣组14.95±4.26　27.26±6.33　2.99±0.79巩膜瓣组　44.81±8.42　74.52±6.27　17.89±6.85对照组000

2.2巩膜滤过道组织病理学变化术后1天，各组眼结膜下组织均疏松水肿，滤过道内少数炎症细胞浸润，主要为中性粒细胞。术后7天，结膜瓣组、巩膜瓣组滤过道内炎症细胞明显减少，滤过间隙疏松;对照组滤过道部分被瘢痕组织填塞，远端闭合，近端小部分开放。术后14天，结膜瓣组滤过间隙存在，巩膜瓣组滤过间隙呈疏松网状，两组成纤维细胞和纤维组织增生均较少;对照组滤过道已经完全被纤维结缔组织阻塞。

2.3功能性滤过泡数量术后1天，结膜瓣组Ⅰ型滤泡6例、Ⅱ型9例，巩膜瓣组分别为9、6例，对照组分别为4、11例，P＞0.05。术后7天，结膜瓣组Ⅰ型滤泡5例、Ⅱ型4例、Ⅲ及Ⅳ型1例，巩膜瓣组分别为6、4、0例，对照组分别为3、3、4例，P＞0.05。术后14天，结膜瓣组Ⅰ型滤泡2例、Ⅱ型2例、Ⅲ及Ⅳ型1例，巩膜瓣组分别为1、3、1例，对照组分别为0、0、5例，P＞0.05。

3　讨论

小梁切除术作为当前治疗青光眼的重要手段，但手术后的失败率高达30%，尤其是治疗难治性青光眼［8］。主要原因是青光眼患者手术区球结膜下和巩膜滤过道之间成纤维细胞过度增殖，纤维化瘢痕形成，增加了手术难度。MMC作为一种抗纤维化形成的药物在青光眼手术治疗中被临床医师广泛应用，其被证实可通过抑制成纤维细胞的增殖明显抑

制滤过道瘢痕形成，从而促进术后球结膜有功能滤泡形成，提高青光眼手术的成功率。临床上MMC的常用浓度为0.2mg/mL，应用时间综合考虑患者的结膜条件及术前眼压情况，多选择1或2min;而对于放置部位，目前多采取结膜瓣下与巩膜瓣下联合放置的方式。但MMC作为化疗药物，无论是全身大剂量应用还是眼科局部少量应用，其毒副作用都不容忽视，青光眼手术中局部应用MMC后最常见的并发症是渗透入眼内造成眼组织的损害，导致结膜伤口的延迟愈合甚至不愈合。放置位置不同可能导致眼内药物残存浓度不同，对角膜内皮的损伤程度也就不同。Sihota等［9］在小梁手术中应用不同浓度的MMC，并分析角膜内皮的浓度变化，认为0.2mg/mL的浓度相对安全;有研究认为0.2mg/mL的MMC对兔眼睫状体的超微结构有一定的影响，但这种影响随着时间的推移具有可逆性［10～12］。本研究选用MMC浓度为0.2mg/mL、应用时间为2min，理论上是比较安全的。

结膜瓣下放置药物即术中在结膜切开后将药物放置结膜下方，而巩膜瓣下放置药物即将药物放置于结膜切口之下的巩膜切口下方。放置的位置更接近眼球内，则组织渗透性越强［13］。Georgopoulos等［14］指出，组织中MMC浓度由浅层巩膜组织到深层巩膜组织呈逐渐减退的趋势。本研究结果表明，结膜瓣组、巩膜瓣组房水最高残存浓度均大于抑制结膜下纤维化的50%有效药物浓度(2 ng/mL)，证明无论是结膜瓣下放置药物还是巩膜瓣下放置药物，理论上均可以达到抑制瘢痕化形成的目的;但结膜瓣组用药后5、30、60min房水MMC残存浓度均显著低于巩膜瓣组，证实放置于结膜瓣下同时具有有效抑制瘢痕形成与药物残存浓度低的双重优势。本研究各组术后1、7、14天各型滤过泡数量比较无统计学差异，但是结膜瓣组、巩膜瓣组术后14天仍存在有效滤过道，对照组滤过道则被纤维结缔组织阻塞。

综上所述，兔眼小梁切除术中于结膜瓣、巩膜瓣下放置MMC后均可形成有效滤过道，但是前者房水残留浓度较低，说明结膜瓣下放置MMC相对更安全。但是MMC在小梁切除术中的局部应用可能导致全身吸收，进而对其他组织器官存在潜在危害;因此，关于MMC对小梁网细胞的毒性作用需要进一步研究探讨。

参考文献:

［1］Costa VP，Spaeth GL，Eiferman RA，et al.Wound healingmodulation in glaucoma filtration surgery［J］.Ophthalmic surgery，1993，24(3): 152-170.

［2］Chen CW，Huang HT，Bair JS，et al.Trabeculectomy with simultaneous topical application ofmitomycin-C in refractory glaucoma ［J］.J Ocul Pharmacol，1990，6(3): 175-182.

［3］Tressler CS，CyrlinmN，Rosenshein JS，et al.Subconjunctival versus intrascleralmitomycin-C in trabeculectomy［J］.Ophthalmic Surg Lasers，1996，27(8): 661-666.

［4］Agarwal HC，Saigald，Sihota R.Assessing the role of subconjunctival versus intrascleral application ofmitomycin C in high-risk trabeculectomies［J］.Indian J Ophthalmol，2001，49(2): 91-95.

［5］Sari A，Onolm，Ozdek S，et al.Effect ofmitomycin C on ciliary body and intraocular pressure with various applicationdepths: an experimental study［J］.Clinical Experiment Ophthalmol，2005，33(2): 169-175.

［6］Costa VP，Comegno PE，Vasconcelos JP，et al.Low-dosemitomycin C trabeculectomy in patients with advanced glaucoma［J］.J Glaucoma，1996，5(3): 193-199.

［7］Singh J，O'Brien C，Chawla HB.Success rate and complications of intraoperative 0.2mg/mlmitomycin C in trabeculectomy surgery ［J］.Eye(Lond)，1995，9(4): 460-466.

［8］Derick RJ，Pasquale L，Quigley HA，et al.Potential toxicity ofmitomycin C［J］.Arch Ophthalmol，2011，109(12): 1635.

［9］Sihota R，Sharma T，Agarwal HC.Intraoperativemitomycin C and the corneal endothelium［J］.Arch Ophthalmol，Scand，1998，76(1): 80-82.

［10］Cetinkaya A，Akman A，Take G，et al.Ciliary body toxicity of subconjunctival suramin compared withmitomycin-C in the rabbit eye:determining the toxic concentration［J］.Ophthalmic Res，2009，41(2): 91-97.

［11］Kymionis GD，Diakonis VF，Charisis S，et al.Effects of topicalmitomycin C on the ciliary body and intraocular pressure after PRK: an experimental study［J］.J Refract Surgery，2008，24(6): 633-638.

［12］Prata JA Jr，MincklerdS，et al.Effects of external irrigation onmitomycin-C concentration in rabbit aqueous and vitreous humor ［J］.J Glaucoma，1995，4(1): 32-35.

［13］Seah SK，Prata JA，JrmincklerdS，et al.Mitomycin-C concentration in human aqueous humour following trabeculectomy［J］.Eye(Lond)，1993，7(5): 652-655.

［14］Georgopoulosm，Vass C，Vatanparast Z.Modifying subsceral fluid pressure in an experimentalmodel ofmitomycin-Cdiffusion［J］.Exp Eye Res，2002，75(6): 677-681.

收稿日期:( 2015-04-02)

通信作者:季健，E-mail: jijian34@163.com

基金项目:天津市教委科技计划项目(20130133)。

文章编号:1002-266X(2015)36-0026-03

文献标志码:A

中图分类号:R779.6

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.36.009