解表法辨治慢性荨麻疹临床经验

2015-02-09陆博文高尚璞

亚太传统医药 2015年4期

关键词：病源荨麻疹皮肤

陆博文,楼映,高尚璞

(1.上海市普陀区中医医院外科,上海 200000;2.上海中医药大学附属龙华医院皮肤科,上海 200000)

解表法辨治慢性荨麻疹临床经验

陆博文1,楼映1,高尚璞2

(1.上海市普陀区中医医院外科,上海 200000;2.上海中医药大学附属龙华医院皮肤科,上海 200000)

结合三则验案说明广义解表法在慢性荨麻疹治疗中的作用。广义解表法秉承了历代先哲辨治瘾疹的大法，在实际运用中拓宽了解表法的运用范围，在实际临床中验之有效。

慢性荨麻疹；解表法；辨治；临床医案

荨麻疹是一种以风团状时隐时现为主的瘙痒性、过敏性皮肤病。其特点是皮肤有鲜红色或苍白色风团，发无定处，忽起忽退，瘙痒不堪，消退后不留痕迹，可伴发热、呕吐、腹痛等症状。本病男女老幼皆可发病，尤以中青年多见。急性者易于治愈，慢性者难以根治[1]。此病属中医“瘾疹”范畴。

1 述古

《千金方衍义·瘾疹第五》：“《素问》云：风邪克于肌中则肌虚，真气发散又被寒搏，皮肤外发腠理开毫毛，淫气妄行之则为痒也。所以有风疹瘙痒，皆由于此[2]。” 《千金方衍义·瘾疹第五·治瘙痒皮中风虚方·衍义》：“瘙痒总由风行皮中所致[3]。” 《诸病源候论·风骚瘾疹生疮候》：“人皮肤虚，为风邪所折，则起瘾疹。寒多则色赤，风多则色白，甚者痒痛，搔之则成疮[4]。” 《诸病源候论·风骚身体瘾疹候》：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹[5]。” 《医宗金鉴· 外科心法要诀》：“此证俗名鬼饭疙瘩。由汗出受风，或露卧乘凉，风邪多中表虚之人[6]。” 《证治准绳· 疡医证治准绳· 瘾疹》：“劳汗当风，寒薄为郁乃痤痱，即瘾疹属也。人气、君相二火郁发而变着，故二火郁发出血气之表与外邪所郁无异[7]。” 《儒门事亲》：“疥廯痤痱，宜解表，汗以泻之，毒以熏之，皆轻剂也[8]。”

2 病案举隅

案1:王某，男，37岁，初诊日期：2014年3月7日，周五。患者5个月前出现全身皮肤瘙痒，全身红疹满布，成点状、片状不等，经过长短不等时间会自行消退，后又起，辗转反复，并伴有发热，体温38℃左右，头痛，略恶寒，骨节疼痛，患者至华山医院诊治，经诊断为荨麻疹，予口服抗过敏药物、中成药、退热药物等治疗，经治疗后体温转平，然皮肤瘙痒、时起红疹等症状未有好转，经治疗三月余，病情仍反复发作，不能痊愈。故经人介绍来笔者门诊诊治。患者来诊时，自觉全身瘙痒不适，仍然每日起疹，疹色略红，起没不定。时流清涕，略有咳嗽，且自三月前已有此症，服咳嗽药不能止，唯不剧烈，然每日必要作咳，略痰，色黄白不定，不粘，时有头晕，患者诉三个月来，略觉环境稍冷，便觉微恶寒，经常喷嚏，大便日一行，成型，不粘，寐可，纳可，无夜尿，口和，精神可，不乏，面色可，舌淡红，苔薄滑，脉浮取细略弦，中取缓略弦。此证初起为风寒袭表，未经表散，邪气内伏，风性游走，故时有轻重，治仍当从表，立法疏风散寒、宣肺降气化痰，微宣郁热，予三拗汤加减，方：炙麻黄12g，杏仁12g，紫苏叶15g，防风12g，荆芥9，半夏12g，白前12g，连翘12g，薄荷3g后下，生甘草3g，鲜生姜12g自备切薄片×6剂，日服二剂二煎，每一剂一煎，煮30min左右，共300mL，分温二服，每服150mL左右，每日3～4服。共3天剂量，并嘱服药后，邪气外散时可能出现发热，此为伏邪外透之佳兆，勿理，其热一般半日自退，病乃有望愈之机。3日后复诊，症情大减，患者诉当日门诊回家后，煎第1剂药，上午服药后，午时果然热起，38℃左右，仅2h后复测体温，体温已平矣。目前恶寒、咳嗽等外证悉除。瘙痒大减，疹已基本不出，复与疏风凉营平剂善后，1周后电话随访，以痊愈矣。

案2:张某，女，65岁，退休，初诊日期：2013年10月11日，周五。患者患慢性荨麻疹8个多月，每日散在起疹，成小片，色淡红，消退时间较慢，瘙痒时间较长，初起在西医院诊治，经治疗后疗效不明显，又至某中医院请某老中医诊治，口服汤药半年余，症状有所减轻，但不能完全治愈，偶尔停服中药，病情便出现反复，瘙痒红疹会加剧。故患者经人介绍来笔者门诊诊治，来诊时患者仍每日瘙痒起疹，平素自觉乏力、足软，按双下肢胫前有轻微凹陷水肿，自觉口中黏腻，时口苦，口微渴，不欲饮，夜间口渴，晨起觉口干，晨起手胀、麻木感，觉咽中痰滞，纳一般，寐尚可，大便日一行，成形，较软，黏腻，有时冲马桶时粪便会碎，夜尿二行，每次夜尿量适中，色略黄浊。舌色偏暗黄混浊，苔薄滑腻，齿痕明显。脉浮软。患者乃表里湿郁，略有化热，翻阅患者之前诊治方药，未从此处下手，故仍当开宣气机，畅通表里为治，不用宣化，气机不灵，藿香正气散、香薷饮等方化裁。方：藿香15g后下为佳，香薷6g，薄荷3g后下，白茯苓30g，滑石12g，泽泻18g，厚朴12g，陈皮9g，半夏12g，黄芩9g，泽兰15g×14剂，日服二剂二煎，每一剂一煎，煮30min左右，注意后下药物，取芳香之气，勿过煎，共300mL，分温二服，每服150mL左右，每日3～4服。共7天量。复诊时诉未再发疹瘙痒，已愈，嘱令清淡饮食。患者体质较差，转予调理他疾。

案3：包某，女，55岁，初诊日期：2014年4月11日，周五。患者患荨麻疹4月余，已至数家三甲医院诊治，症状得不到明显控制，故来我院门诊寻中医一试。患者来诊时，仍然每日起遍身红疹，极度瘙痒，偶尔至整夜失眠。口苦较甚，眼干，眼涩，口不干，时有潮热，略有汗，手心热，心烦，纳可，夜尿二行，大便日一行，质软，黏腻。以往冬日不畏寒，肢温，夏日畏热，晨起咽中痰滞感，舌略红，苔薄黄腻，脉浮弦滑。此肝经湿热证，伴皮肤表现，在表者当撤表，在里者当清泻，故法取龙胆泻肝汤兼需清解宣表。方：龙胆草15g，黄连15g，黄芩15g，车前子15g，泽泻15g，滑石15g，生山栀12g，连翘15g，金银花15g，薄荷3g后下，蝉蜕6g×7剂，日服一剂二煎，煮30min左右，共300mL，分温二服，每服150mL左右，每日二服。共7天量。复诊后症情略减，瘙痒较前减轻，大便成形，反不黏腻，与黄连、黄芩、连翘加量续服，三诊，诸证大退，仅偶尔瘙痒，继续前方加减治疗，经四诊28剂而痊愈。

3 临床体悟

荨麻疹急性者易治，不治而愈者亦多有之。慢性者极为难治，经治迁延年久，临床亦不少见，虽为轻浅之症，施治殊难。凡八纲中表里辨证，脏为在里，腑为在表，筋脉肉骨皮又为脏腑之表，而皮肤毛窍又为表中之表。故凡论治，第一：重足太阳膀胱在表之气化，卫外而为固，是第一紧要处，不犯表气，不病皮肤；第二：重手太阴肺之八万四千毛窍，腠理之宣布失机。要之，六气外证，以皮毛腠理最先应之，当以解之薰之外散之法，为思虑重点。唯辨证需求活法，伤寒温病经方时方，七表三里，三表七里，兼滞兼痰等，须权巧方便，不能以方待病、以法待病，医道上者以无法为法，随机立法而不逾矩，以是为法，庶几近之。无法之先亦有侧重点在，笔者以为当将表证二字在心中时时提起，多作思维。如案1，是寒证失表，病虽经月，表证仍在，仍当表之；第二证，是湿气表里兼证，若但解里湿，不流转表气，必不得如是速效。

凡荨麻疹，若辨证主体并不在表，亦当略带表分之药，如本文引先贤方家记述，皆重于表，此证审证求因，初起多由表而来，故凡愈疾，仍当由表而出，来路便是归路，失此则辗转沟壑，歧路多矣。如笔者介绍案3中，肝火旺盛之证，亦带表药，表里分消。正仿叶桂分消走泄之意。

荨麻疹临床发病率不低，凡中医门诊多有此证，风热，气分里热，营热，伤风，伤寒，寒湿，湿热，痰湿，并有兼夹，或再加体质偏盛，诸多种种。或为主，或为辅，大凡看法，必要照顾表分。