曲 军 郑树江 安海泉 田迎春 管智慧

输尿管支架逆行置入在后腹腔镜输尿管切开取石术中的应用体会

曲 军 郑树江 安海泉 田迎春 管智慧

目的 探讨输尿管支架逆行置入在后腹腔镜输尿管切开取石治疗输尿管中段结石的临床疗效和安全性。方法 回顾分析本科行后腹腔镜治疗输尿管结石6例, 结石均位于L3～5平面, 6例患者结石直径 1.5～2.0 cm, 平均直径1.8 cm。术前行体外冲击波碎石术(ESWL)均失败。取石成功后, 逆行置入输尿管支架。结果 6例患者均手术成功, 手术时间90～150 min, 平均时间115 min；术中失血量10～25 ml, 平均失血量15 ml；术后未出现漏尿, 于术后3～5 d拔出腹膜后引流管。术后平均住院5.8 d。结论 后腹腔镜输尿管切开取石术中的应用可作为ESWL失败患者的补救措施, 结石取净率高、损伤较小、安全可靠, 同时术中逆行置入输尿管支架可以明显缩短手术时间, 值得临床推广应用。

输尿管支架；逆行置入；后腹腔镜；输尿管切开取石

目前治疗输尿管的中段结石主要有两种微创方法, 即：体外冲击波碎石、输尿管肾镜取石术。临床上的一些上尿路结石, 在上述两种方法不适合或失败时, 通常采用开放式手术治疗。上世纪90年代以来, 腹腔镜微创技术的发展取得了突飞猛进的成绩, 腹腔镜输尿管切开取石术已然替代了部分传统的开放手术。2013年8月～2014年1月, 筛选出本科6例体外碎石失败又不适合输尿管镜手术的结石患者, 采用后腹腔镜输尿管切开取石术, 效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者6例, 男 4 例, 女 2例, 年龄43～59岁。其中, 左侧输尿管结石3例, 右侧输尿管结石3例,结石的直径约1.5～2.0 cm。所有患者的结石均位于输尿管的上段, L3～5平面。患者有患侧腰痛病史, 经超声、输尿管三维 CT 和静脉尿路造影确诊, 6例患者均曾接受过ESWL治疗, 无效。

1.2 手术方法 患者在术前均行腹部平片检查, 了解结石的位置。全身麻醉后截石位, 患侧逆行插入去顶的F6号输尿管导管, 直到有阻力时停止, 并记录刻插深度。留置尿管以后改为健侧卧位, 抬高肾桥。在腋后线上第12 肋下缘1 cm处切开皮肤约2 cm, 至腹膜后间隙内置入术者自制气囊(橡胶手套手掌部内置入F14号导尿管) , 充气约500 ml, 留置3～5 min 后拔除。手指深入引导, 在腋中线髂嵴上2 cm处、腋前线的肋缘下1 cm处及腋后线处穿入3枚Trocar, 为防止气体溢出, 缝合。充入CO2, 压力设定为10～15 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 在腰大肌的内侧寻及输尿管, 用抓钳固定好, 分别先后游离出结石以上扩张的输尿管及结石以下的输尿管。在结石段输尿管的上方做全层切开, 用分离钳沿着输尿管壁将结石完整剥除并取出。将输尿管导管逆行插入导丝直至肾盂, 退出导管, 沿着斑马导丝逆行推入F7号双“J” 管, 计算好膀胱至尿道外口距离, 以输尿管导管代替推管逆行推入双“J”上端至肾盂, 下端至膀胱输尿管开口处, 置管过程中用腹腔镜观察输尿管切口处双“J”管的情况；4-0可吸收线间断缝合输尿管切口, 术后留置引流管。

2 结果

6例手术均成功, 手术时间90～150 min, 平均时间115 min；术中失血量10～25 ml, 平均失血量15 ml；术后8～12 h下床活动促进恢复肠蠕动, 未出现漏尿, 于术后3～5 d 拔出腹膜后引流管。平均住院5.8 d。术后4周膀胱镜下取出双“J”管。随访3～6个月, 未发现结石残留、输尿管切开处狭窄及漏尿等并发症出现, 肾积水治愈或有较大程度的改善。

3 讨论

腹腔镜肾盂或输尿管上段切开取石术是90年代发展起来的新技术, 因其具有出血少、结石取净率高、患者恢复快及并发症少等优点, 是目前治疗上尿路结石的又一方法［1］。1992年, GAUR［2］通过水囊扩张后腹膜腔, 完成了腹腔镜泌尿外科手术, 开创了后腹腔镜治疗泌尿外科疾病的历史。

3.1 病例选择及适应证 后腹腔镜输尿管切开取石的手术适应证主要为:①ESWL或经皮肾镜以及输尿管镜等治疗失败的输尿管结石；②不适用ESWL或输尿管镜的患者, 如结石较大、质地较硬、因局部停留时间过长, 有炎性息肉包裹者；③输尿管结石伴有肾盂输尿管病变需同时手术的患者［3］。

3.2 手术操作中的注意事项

3.2.1 途径问题 腹腔镜输尿管手术有两种途径, 即：经腹腔途径及经后腹腔途径。比较两种方法, 经腹腔途径较为简单, 手术空间也大, 手术标记也较为清楚, 组织容易辨认。而经后腹腔途径的手术视野不如经腹腔途径清晰, 其优势在于腹腔内器官的干扰较少, 一旦发生漏尿后较容易处理。

3.2.2 输尿管结石段的寻找 术中能够快速、准确找到结石是手术的关键。王航等［4］报告：在肾下极水平, 输尿管距腰大肌外缘约2 cm；输尿管与髂血管交界处距腰大肌外缘约3.5 cm。这些数据能够帮助寻找中段输尿管。术中为防止结石移动, 应由近端向远端游离。

3.2.3 双“J”管的置入方法 后腹腔镜下输尿管切开取石术的难点是如何顺利置入双“J”管。随着手术技术的日益成熟, 腹腔镜下放置输尿管双“J”管的应用越来越广泛, 但在后腹腔狭小的操作空间置管内操作存在难度, 特别是对于初学者而言, 过多的拉扯容易使输尿管切口进一步撕裂, 导致缝合更加困难, 故寻找一种简单有效安全的置管方法显得很有必要。一些学者支持不放置双“J”管［5］, 但留置双“J”管, 能够起到引流的作用, 有利于减轻肾积水和肾功能的恢复, 并且可以防止术后出现漏尿或输尿管狭窄, 保持输尿管引流通畅［6］。置入方法亦是多种, 庄志明等［7］先在术前用膀胱镜置入双“J”管；刘东操等［8］利用吸引器为通道先置入导丝, 再将双“J”管送入；张成辉等［9］利用自制的器械在取出结石后进行冲洗, 并放置双“J”管；苏寒锦等［10］则利用不带控制开关的金属直吸引器头作置管通道, 双“J”管内置斑马导丝伸直后, 经置管通道连同导丝一起推入输尿管内, 向下进入膀胱后退出导丝, 双“J”管近端作负压吸引可见尿液, 再将近端置入肾盂内。

经过反复思考研究, 以及综合客观因素, 尝试采用逆行置入双“J”管的方法, 大大缩短了手术时间, 顺利的缝合输尿管, 提高手术的安全性。在后腹腔镜输尿管切开取石治疗输尿管中段结石中值得应用。

［1］ Demirci D, Gulmez I, Ekmekcioglu O, et al.Retroperitoneoscop-ic ureterolithotomy for the treatment of ureteral calculi.Urollnt, 2004, 73(3):234-237.

［2］ Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report.J Urol, 1993, 149(1):103-105.

［3］ 杨江根, 方烈奎, 尹朝晖, 等.经腹与经腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术的比较.中国微创外科杂志, 2006, 6(11):883-885.

［4］ 王航, 王国民, 刁伟霖, 等.后腹腔径路应用解剖学研究.中华外科杂志, 2003, 41(2) : 87-89.

［5］ 马力克·伊斯哈科夫, 艾合买提·卡德尔, 汪清.后腹腔镜肾盂、输尿管切开取石术中未留置双J管11例分析.新疆医学, 2009, 39(12):57-59.

［6］ Gaur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, et al.Laparo-scopic ureterolithotomy: technical considerations and long-term follow-up.BJU Int, 2002(89):339-343.

［7］ 庄志明, 陈森期, 郑周达, 等.后腹腔镜输尿管上段切开取石术双J管置入37例.现代泌尿外科杂志, 2009, 14(6):472-473.

［8］ 刘东操, 钱辉军, 张茨.后腹腔镜下置入双J管的新方法.现代泌尿外科杂志, 2011, 16(5):472-473.

［9］ 张成辉, 臧光炬, 宋体松, 等.自制器械在腹腔镜上尿路结石手术中的应用体会.腹腔镜外科杂志, 2012, 17(3):227-229.

［10］ 苏寒锦, 丁永强, 李汉强, 等.后腹腔镜上尿路手术双J管放置方法的改进.海南医学, 2010, 21(24):80-81.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.049

2014-09-28］

021000 呼伦贝尔市人民医院泌尿外科