王宇宏

糖尿病视网膜病变光凝术并发症的处理

王宇宏

目的 探讨糖尿病视网膜病变(DR)光凝术并发症的发生机制及处理方法。方法 对96例181眼DR患者行视网膜光凝术, 对其发生的并发症及时处理, 并随访观察3个月。结果 96例患者均有不同程度的疼痛。光凝术中2例(2眼)视网膜出血, 1例患者晕厥。光凝术后4眼发生渗出性视网膜脱离, 1眼角膜上皮剥脱, 1眼角膜炎, 3眼结膜炎, 3眼出现黄斑水肿, 7眼原有黄斑水肿加重。对轻度并发症未进行特殊处理, 对较重并发症及时处理未出现不良后果。结论 视网膜光凝术在治疗的同时也有其破坏性, 光凝前充分做好准备工作, 选择合适的激光参数可以减少并发症的发生。

糖尿病视网膜病变；视网膜光凝术；并发症

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy, DR)是糖尿病患者致盲的主要原因之一, 视网膜光凝术挽救了许多糖尿病患者的视力, 但光凝术的并发症也应引起重视［1,2］。作者将96例181眼DR光凝术出现的并发症作一分析总结, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年12月～2012年9月来本科就诊的DR患者, 经检查确诊须行视网膜光凝术者96例181眼。其中男36例, 女60例；单眼11例, 双眼85例；年龄34～72岁,平均48.6岁。每例患者均行视力、眼压、裂隙灯显微镜、眼底镜、眼底荧光血管造影(fundus fluorescence angiography, FFA)和光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)检查。

1.2 治疗方法 采用美国科医人Novus Varia多波长眼底激光仪, 根据FFA和OCT检查结果选择合适的视网膜光凝方式；根据屈光间质和眼底情况选择绿光、红光或黄光。96例患者均采用0.4%盐酸奥布卡因眼药水滴眼表面麻醉, 2例患者因不能耐受激光疼痛而加用2%利多卡因针2 ml球后注射。视网膜光凝激光参数：黄斑周围用小光斑100～200 μm,赤道至中周部用大光斑300～500 μm, 光斑之间间隔一个光斑直径, 时间0.1～0.3 s, 功率100～500 mW, Ⅱ～Ⅲ级光斑反应。如存在黄斑水肿则先行黄斑局灶光凝或“C”形格栅样光凝,Ⅰ级光斑反应。

1.3 术后随访 光凝术后1、3 d、1周、1、2、3个月定期随访, 检查其最佳矫正视力及并发症的发生情况并给予相应处理。

2 结果

2.1 视力变化 随访末期最佳矫正视力与光凝术前比较, 32眼(17.68%)视力上升, 137眼(75.69%)视力不变, 12眼(6.63%)视力下降。

2.2 术中并发症 96例患者在光凝过程中均感到不同程度的疼痛, 其中2例患者难以忍受疼痛而采用2%利多卡因针球后麻醉。1例体质瘦弱患者突然晕厥, 立即将其平卧、吸氧, 建立静脉通道, 数分钟后患者清醒, 可能是思想高度紧张所致。2例患者(2眼)视网膜出血并呈烟雾状进入玻璃体内,立即用接触镜加压眼球, 片刻后出血停止, 随后用低能量光凝斑包绕出血区。

2.3 术后并发症

2.3.1 渗出性视网膜脱离 术后1周内共有4眼发生渗出性视网膜脱离。其中2眼单纯渗出性视网膜脱离；1眼渗出性视网膜脱离合并脉络膜脱离；1眼渗出性视网膜脱离合并视网膜光凝斑裂孔。上述患者均给予泼尼松片口服, 双眼包扎, 避免活动, 1周后视网膜均逐渐复位。

2.3.2 角膜炎和结膜炎 术后1 d发现1眼角膜上皮剥脱,但角膜基质层透明, 考虑是角膜擦伤所致, 给予妥布霉素滴眼液和贝复舒滴眼液4次/d滴眼, 3 d后角膜上皮愈合；1眼角膜炎, 表现为角膜水肿混浊, 给予0.3%左氧氟沙星滴眼液和托百士滴眼液点眼, 1周后症状减轻, 2周后角膜基本透明, 角膜下方残留少许云翳；3眼结膜炎, 给予妥布霉素地塞米松滴眼液点眼治愈。

2.3.3 黄斑水肿 3眼光凝后出现黄斑水肿, 7眼原有的黄斑水肿加重, 给予醋甲唑胺片口服, 球后注射曲安奈德针, 1周后黄斑水肿减轻。以后给予活血化瘀中药治疗, 3个月后8眼恢复至术前水平, 2眼未恢复。

3 讨论

经过大量严格的临床对照研究, 已证实激光光凝是当今治疗DR的有效措施［3］。其作用机制［4］是：光凝破坏了耗氧高的视细胞, 而代之为耗氧低的胶质组织；光凝后视网膜变薄, 使脉络膜内的氧更易进入内层视网膜；光凝封闭了大片无灌注区, 减少了新生血管生长因子的产生 。这些作用使残留的视网膜组织供氧得到改善、血液循环改善, 从而使患者保留一定的视力。但视网膜光凝术的并发症也应引起重视。

多数患者在光凝治疗时都会思想紧张。本组1例患者光凝时突然晕厥, 患者为初次激光, 体格弱小, 平卧数分钟后症状缓解, 考虑是思想极度紧张再加上疼痛所致。因此对个别特别紧张的患者应给予心理疏导, 必要时口服镇静剂。

视网膜光凝在治疗的同时也有其破坏性, 光凝过度可能会伤及视网膜血管, 使之破裂出血［5］。本组中2眼发生, 且有少量血液进入玻璃体内, 对眼球加压后出血停止。次日检查玻璃体内出血已吸收, 患者未感觉眼前黑影等不适症状。

光凝可以破坏视网膜色素上皮之间的紧密连接, 损伤脉络膜毛细血管, 使大量液体自通透性高且受损的脉络膜毛细血管渗出, 从而造成渗出性视网膜脱离、脉络膜脱离以及黄斑水肿［6］。本组4眼发生渗出性视网膜脱离, 其中1眼合并脉络膜脱离, 1眼光凝斑处出现裂孔, 可能是光凝能量过大所致, 经口服泼尼松片和双眼包扎视网膜复位, 随访期间未出现视网膜脱离复发。本组3眼光凝后出现黄斑水肿, 7眼原有的黄斑水肿加重。黄斑水肿是一难治性疾病, 有报道称曲安奈德玻璃体内注射取得较好疗效, 但可能会出现严重并发症。采用球后注射曲安奈德并口服中药制剂使黄斑水肿减轻。

对于光凝后出现的角膜炎和结膜炎, 可能是激光镜消毒不严格或是光凝后未注意眼部卫生所致, 经对症治疗均得到控制［7］。因此光凝时应严格无菌操作 , 彻底消毒激光镜, 术后瞩患者勿过度揉眼, 必要时点抗菌素眼药水。

综上所述, 光凝前充分做好准备工作, 对患者进行心理辅导, 消除患者的紧张情绪, 光凝过程中选择合适大小的光斑和能量, 是减少或避免并发症发生的有效措施。

［1］ Frank RN.Diabetic retinopathy.N Engl J Med, 2004, 350(1):48-58.

［2］ 张承芬.眼底病学.第2版.北京:人民卫生出版社, 2010: 288-290.

［3］ 李瑞峰.眼科激光治疗学概要.北京:人民卫生出版社, 1998: 130-131.

［4］ 张欣, 于强, 刘杏, 等.光凝对糖尿病视网膜病变黄斑区视网膜厚度的早期影响.中华眼底病杂志, 2002, 18(1):31-33.

［5］ Stefansson E.The therapeutic effects of retinal laser treatment and vitrectomy.A theory based on oxygen and vascular physiology.Acta Ophthalmol Scand, 2001, 79(5):435-440.

［6］ Jonas JB, Kreissing I, Sofker A, et al.Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema.Arch Ophthalmolol, 2003, 121(1):57-61.

［7］ 张福燕, 李志敏, 李建阳, 等.糖尿病视网膜病变光凝术的并发症与处理.中国实用眼科杂志, 2009, 27(9):993-995.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.043

2014-09-19］

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