张 宏

特发性膜性肾病诊断及预后相关指标的临床研究

张 宏

目的 探讨研究特发性膜性肾病诊断及预后相关指标。方法 50例特发性膜性肾病患者作为研究对象, 对其临床资料进行回顾性分析。结果 41例表现为肾病综合征, 占82.0%, 病理分期多呈现为Ⅰ、Ⅱ期, 占74.0%, 存在肾小管间质病变现象, 多数为轻度, 沉积以IgG为主；不同治疗方法间肾脏存活率对比差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 特发性膜性肾病预后效果较差, 故而需采取干预措施。

特发性膜性肾病；诊断；预后

在原发性肾小球疾病中特发性膜性肾病(IMN)最为常见,同时该病亦可引发成人原发性肾病综合征［1］。临床经研究后发现该病可自发缓解, 但是有较高的复发率。为探讨特发性膜性肾病诊断及预后相关指标, 现选取在本院接受诊治的特发性膜性肾病患者50例作为研究对象, 回顾性分析其临床资料, 报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月～2014年6月在本院接受诊治的特发性膜性肾病患者50例作为研究对象, 其病例资料较为完整。对肾组织行活检后确诊为特发性膜性肾病, 排除乙肝、肿瘤、药物以及系统性红斑狼疮等因素, 并排除年龄在16岁以下及精神系统疾病患者。西医诊断标准：血清白蛋白在30 g/L以下, 尿蛋白定量在3.5 g/24 h以上, 患者伴随有水肿与高脂血等症状；高血压为舒张压在90 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)以上或者收缩压在140 mm Hg以上。

1.2 膜性肾病病理临床分期 主要有四级：Ⅰ级：上皮细胞与基底膜的上皮下区沉积有较多散在的免疫复合物型电子致密物；Ⅱ级：基底膜向上皮下存在沉积物, 出现增生现象,并将沉积物包绕其中, 若基于三维角度观察会发现增生物将沉积物各个面包裹, 而观察其横截面却发现为“钉突”结构；Ⅲ级：基底膜增生物质将沉积颗粒尽数包裹, 基底膜有较明显的增厚现象, 且为不规则弥漫型, 银染色后发现基底膜表现为链环状与网状, 电镜下肾小球基底膜(GBM)内部可见沉着有大量电子致密物, 且结构为双层梯状；Ⅳ级：沉积颗粒消失, 且在出现不规则增厚的基底膜上有透明区域, 也为不规则状。光镜下GBM肥厚十分明显, 不见钉突结构, 毛细血管腔处于闭塞状态。若临床完全缓解, 则沉积物可能会留下透明区域在GBM上, 亦可使得GBM恢复正常。

1.3 统计学方法 应用软件SPSS22.0对上述数据进行统计处理。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点 50例患者中男28例, 女22例；年龄20～79岁, 平均年龄(49.4±3.7)岁；病程1周～19年, 平均病程(9.5±2.1)年。合并症：高血压34例, 占68.0%, 糖尿病11例, 占22.0%, 深静脉血栓6例, 占12.0%。41例表现为肾病综合征,占82.0%, 临床多以浮肿为主要特征, 同时还有水液代谢不正常、腰酸软以及疲乏等表现。30例患者无肾小球系膜细胞与基质增生, 19例患者为轻度增生, 1例患者为中度增生。31例患者伴随肾小管间质慢性病变, 18例患者伴随肾血管病变。行肾组织免疫荧光检查后发现, IgG沉积于毛细血管中主要表现为颗粒状, 部分有C3、C4、IgA、C1q以及IgM等沉积现象。2.2 病理联系 临床病理分期：10例为Ⅰ期, 占20.0%；27例为Ⅱ期, 占54.0%；12例为Ⅲ期, 占24.0%；1例为Ⅳ期,占2.0%。Ⅰ、Ⅱ期相较于Ⅲ、Ⅳ期而言, 前者平均血肌酐要低, 且Ⅰ期比Ⅱ期要低, 对比差异有统计学意义(P＜0.05)。若患者有肾小管间质损害则其平均血肌酐要与高血压相较于正常人而言发生率要高, 对比差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 治疗与预后 50例患者中, 完全缓解21例, 部分缓解10例, 占62.0%。10例患者为肾脏死亡, 2例是因为发展为终末期肾衰竭, 需开展肾脏替代疗法；3例死亡由重症肺炎与急性肾衰竭所致。所有患者中行非特异性治疗7例, 30例行糖皮质激素治疗, 3例使用免疫抑制剂, 10例联用免疫抑制剂与糖皮质激素。在上述四种疗法中肾脏存活率分别为71.4%、70.0%、66.7%以及70.0%, 对比差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

IMN属于原发性肾小球肾炎的重要病理类型, 在其疾病中比例约为9.89%［2］。其病理改变通常表现于肾小球基底膜, 上皮下区存在电子致密物沉积, 基底膜出现“钉突”或者变厚现象, 屏障被破坏, 继而导致血浆中蛋白外渗, 且数量增多。该病不会影响肾小球系膜区, 故而极少出现系膜细胞增生现象。当前治疗IMN主要有对因与对症疗法。前者主要为MMF、糖皮质激素、雷公藤多甙以及环磷酰胺等, 后者则主要包括降压、抗凝、利尿、降脂等。IMN可于任何年龄段产生, 但成人较多, 且从本研究中临床特点可知, 30～50岁为该病高发期, 中老年人易感性更明显。IMN可诱发肾病综合征, 在本研究中有41例表现为肾病综合征, 占82.0%,此外还有合并高血压与糖尿病患者, 这表明在IMN中有一定比例患者拥有多个危险因素。50例患者病理分期多呈现为Ⅰ、Ⅱ期, 占74.0%, 而病理表现多为复合物沉积与基底膜增厚, 此外还有肾小管变性、萎缩、纤维化等标志, 本研究有31例患者伴随肾小管间质慢性病变, 18例患者伴随肾血管病变, 多数呈现为小动脉管壁增厚, 而免疫沉积类型多样,多为IgG。

临床证实女性较男性有更好的预后效果, 而年龄超过60岁的患者则具有更高的出现肌酐水平上升进而导致肾功能不全的风险, 因此在对患者进行预后时需关注高龄患者的肾功能水平。蛋白尿、组织学损害也可作为预后标准, 有研究证实患者若出现小管间质损伤则更易出现肾衰竭, 且损伤越严重, 肾功能就越低。而膜性肾病临床病理分期与预后之间关系不大。

综上所述, 当前对于IMN患者预后效果较差, 故而需采取干预措施, 做到分阶段与个体化治疗, 以提高预后效果。

［1］ 韩莉, 邓跃毅, 陈以平, 等.肾9方联合清热膜肾冲剂治疗多药无效特发性膜性肾病临床观察.中国中西医结合杂志, 2011, 31(11):1496-1501.

［2］ 王缨, 汪国平, 曾艳, 等.青年人特发性膜性肾病21例临床病理分析.广东医学, 2013, 34(16):2478-2480.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.040

2014-10-16］

十二五国家科技支撑计划(项目编号：2011BAI10B04)；河南省基础与前沿项目(项目编号：142300410075)

450000 河南省人民医院肾病风湿科

邵凤民