王桂珍

瘢痕子宫剖宫产切口的临床处理

王桂珍

目的探讨瘢痕子宫再次剖宫产时子宫切口的多种临床处理， 降低瘢痕子宫剖宫产的近远期并发症。方法回顾性分析1200例瘢痕子宫剖宫产切口加固缝合的多种方法。结果本组患者术中平均出血（620±120）ml， 所有患者无术后严重并发症发生， 无新生儿死亡。产后42 d来院复查超声子宫下段切口均未异常发现， 无一例术后晚期大出血。结论瘢痕子宫剖宫产时切口的加固缝合， 降低了术中大出血及产后宫腔积血的风险。瘢痕子宫剖宫产时充分术前准备， 充分医患沟通， 经验丰富的医生术中随机应变的处理及子宫切口加固折叠缝合是非常正确， 值得各级产科医生学习推广。

瘢痕子宫；剖宫产；切口处理

近年来， 由于多种原因剖宫产率日趋上升， 瘢痕子宫再妊娠逐渐增多， 瘢痕子宫再妊娠时子宫破裂风险增大， 各种剖宫产并发症增多， 严重威胁母婴安全。瘢痕子宫因妊娠期、分娩期的各种严重并发症（如凶险性前置胎盘、瘢痕息室妊娠、大出血等）是广大妇产科工作者急需面对的临床棘手问题， 评估不足、准备不够， 极易造成产妇死亡［1］。瘢痕子宫妊娠足月后， 多以瘢痕子宫为诊断而选择再次剖宫产， 由于瘢痕子宫剖宫产术后的腹盆腔粘连、瘢痕部位胎盘附着、子宫收缩异常等并发症， 致使瘢痕剖宫产增加了手术难度和风险， 为提高产科质量， 提高瘢痕子宫手术的安全性和减少手术后各种并发症的发生， 本文对本科收治的1200例瘢痕子宫剖宫产时子宫下段横切口瘢痕的处理进行分析探讨， 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科2010年1月～2013年12月收往入院二次、三次瘢痕子宫剖宫产病例1200例， 孕妇年龄20～45岁，孕周34～41周， 再次手术时间距前次手术时间1～16年， 其中1～2年900例， 占75.0%；2～3年250例， 占20.8%；3年以上50例， 占4.2%。第一次均为子宫下段横切口剖宫产术，第一次手术在乡级医院600例， 占50%；县级手术400例，占33.3%；市级手术200例， 占16.7%；1200例中， 二次剖宫产900例， 占75.0%；三次剖宫产300例， 占25.0%。1200例早破水100例， 占8.3%；先兆临产300例， 占25.0%；无宫缩未试产800例， 占66.7%， 轻度贫血780例， 占65.0%；重度贫血10例， 占0.8%。

1.2 方法 术前充分准备， 必要时行术前一般状况的纠正，备足血源， 多学科会诊， 制订预案， 向家属详细充分做重要病情告知书， 并重点强调术中出血甚至切除子宫丧失生育能力、脏器损伤等危险， 做好防治产后出血的准备。采取连续硬膜外麻醉或腰-硬联合麻醉。切除原下腹纵切口或横切口皮肤瘢痕逐层进腹， 分离部分粘连， 尽可能的暴露子宫下段，其中620例横切口中腹壁层次不清， 尤其腹直肌筋膜与肌层，腹膜粘连紧密， 钝锐性分离后于较高位置紧靠切口侧方腹膜薄弱处找到突破口切开进入腹腔， 在直视下剪开腹膜甚至连同肌层， 以避免损伤膀胱和直肠等。580例术中见子宫下段横切口瘢痕愈合尚好， 在原瘢痕上2 cm左右处用刀横弧形切开腹膜返折与子宫浆肌层约10 cm， 注意向上弧度稍大， 于切口中央切开肌层约3 cm达胎膜， 子宫肌层同时向两侧向上撕开约10 cm， 必要时用剪刀弧形向两侧剪开， 破膜后吸尽羊水娩出胎儿， 如原切口瘢痕部位肌层较薄、位置较低， 向膀胱方向膨出， 则尽量向上避开原瘢痕， 向上移动切口， 缝合肌层时自内将下缘原瘢痕薄弱处用微乔线间断折叠缝合数针。但注意勿穿透膀胱。如瘢痕处局部肌层菲薄， 为隐形不完全性子宫破裂， 可见瘢痕处大小不等浆膜窗， 羊膜囊向外突出，直视下可见其内胎发及羊水漂浮， 于原瘢痕切入， 尽量不切破胎膜， 修剪弹性较差的瘢痕组织， 若切口不足10 cm， 用钝头剪刀直视下弧形向上剪开两端， 扩大子宫切口， 因在瘢痕处钝性撕拉子宫肌层不易把握切口方向造成裂伤， 破膜后吸尽羊水， 娩出胎儿， 切口下缘同样用1-0微乔线间断折叠缝合数针， 余手术步骤无特殊处理。2-0可吸收微乔线连续全层缝合子宫切口， 下推膀胱者需缝合腹膜返折。对于切口局部广泛粘连无法进入腹腔者， 必要时向上延长切口行宫体部剖宫产。对于术中见瘢痕部位血管怒张， 考虑胎盘植入患者，术中做好再次家属告知， 取血， 并做好预防大出血的各项准备工作， 开通2～3路液体通道后， 再切开子宫， 迅速娩出胎儿后， 止血带结扎于子宫下段， 再行剥离娩出胎盘， 分清解剖进行缝合止血、宫腔填塞等处理， 等胎盘能自然剥离者，待胎盘自然剥离娩出减少出血， 术后常规应用抗生素， 同时要严密观察产后出血情况， 还要注意应用宫缩剂预防宫腔积血的发生。

2 结果

术中进腹腔困难50例， 经向上延长切口宫体部剖宫产，其余为子宫下段剖宫产， 无一例膀胱损伤及严重的撕裂伤；15例凶险性前置胎盘中， 胎盘完全或部分粘连附着于子宫瘢痕部位， 出血较多， 经局部1-0微乔线缝合， 宫腔堵塞等处理止血， 其中2例因胎盘植入于原瘢痕部位行子宫切除术，术中采取宫腔堵塞止血126例， 术后未发生出血。本组患者术中出血（620±120）ml， 所有患者无术后严重并发症发生， 发生产褥病31例， 新生儿窒息60例， 无新生儿死亡。产后42 d来院复查超声子宫下段切口均未异常发现， 无一例术后晚期大出血。

3 讨论

3.1 近几年由于多种原因， 剖宫产率日趋升高， 剖宫产后术后瘢痕子宫再次妊娠者逐渐增高， 因为瘢痕子宫使前置胎盘，胎盘粘连， 植入及子宫破裂的危险性增加， 使二次、三次剖宫产增多。

3.2 瘢痕子宫剖宫产由于前次手术瘢痕的存在， 加上手术后盆腔不同程度的粘连， 胎盘附着部位的异常发生， 子宫肌层弹性异常均高于初次剖宫产， 因而手术要求， 手术难度和手术风险明显高于初次剖宫产， 对手术者的操作技术提出更高要求， 因此， 在手术前做好充分术前准备及评估， 术中操作及术后的观察中都需要有经验丰富的医生做保证， 术中随机应变正确处理以最大限度地降低各种母婴并发症的发生。

3.3 术前详细告知术中风险， 尤其术中大出血的危险甚至切除子宫， 凶险性前置胎盘、完全性前置胎盘， 三次剖宫产、严重内科合并症者要多科室联合制订详细、全面的手术预案，并做重要病情告知书， 报医务科、院长组织重要手术讨论及重大手术审批， 从思想上医务人员要重视， 充分术前评估，充分的告知和医患沟通， 使得患者和家属有充分的思想准备，同时备足血液， 以便需要时及时应用。

3.4 进腹腔困难是再次、多次剖宫产术中产科医生经常遇到的问题， 尤其是腹壁横切口术后的再次手术， 剖宫产术不同于一般的开腹手术可以无限制的慢慢手术， 需要尽快打开子宫尽快娩出胎儿， 否则麻醉后会增加新生儿的窒息率， 增加剖宫产儿的死亡率， 造成医疗纠纷及家属社会人的不理解。一旦新生儿出现情况， 非常麻烦， 因此在开腹时要随机应变，手术切开腹壁时常常发生膀胱粘连上移， 子宫过度旋转， 此时腹膜切口尽可能高开， 避免各种损伤。横切口尽可能从两侧较薄的腹膜处找到一个突破口后， 切开腹膜分离切口两侧肌肉， 直视下术者、助手锐性扩大腹膜切口， 分离肌肉出血时及时结扎， 以防肌肉血管缩进去， 造成肌肉出血， 影响伤口愈合。

3.5 术中子宫切口的选择及处理 这一步在手术中尤其重要， 切口部位的选择关系到切口的愈合， 胎头娩出的难易及术后晚期子宫出血率的高低， 术者要根据原切口瘢痕部位的情况选择合适的切口部位， 原则是尽量避开原切口瘢痕部位，可稍作上移。遇到肌层薄弱的子宫下段， 可进行下缘局部与切缘垂直横行折叠缝合数针加固肌层， 以减少因局部极薄影响愈合而造成子宫下段积血引起产后出血而再次输血。如果子宫下段广泛粘连， 必要时行宫体剖剖宫产。本文患者通过以上临床处理无一例发生剖宫产子宫切口愈合不良、子宫下段积血或晚期产后出血。

3.6 术中出血的预防 除了充分的术前准备、恰当的子宫切口选择以外， 胎盘的剥离应以自然剥离为佳， 尤其是胎儿较大、羊水过多或双胎时， 子宫过度膨胀， 子宫还未充分收缩即将胎盘剥离， 可引起宫缩乏力、大量出血， 术中胎儿娩出后， 腹部或腹腔内徒手按摩子宫以刺激子宫尽快收缩， 促使胎盘自然剥离娩出， 出血会明显减少， 除非胎儿娩出后即发生出血或胎盘粘连甚至植入， 要迅速剥离胎盘， 用止血钳或无齿卵圆钳分步钳夹， 必要时结扎， 对术中出血的患者可采取综合多种的止血方法， 如胎儿娩出后宫缩剂的及时应用。胎盘娩出可迅速止血带环扎子宫下段， 局部缝合， 子宫血管结扎， 宫腔填塞， 子宫切口加固缝合等一系列方法， 尤其宫腔填塞在预防子宫切除中起到了重要作用。高年资医生做手术， 术中能迅速正确应对各种各类特殊情况， 也是防止术中出血的重要方面。

3.7 术后处理 本组患者31例发生产褥病率， 因手术时间较长， 粘连分离创面过多， 抗生素应用时间不足， 故对此类患者延长抗生素的应用， 以降低产褥病的发生， 同时术后要有专人有经验的助产医生观察阴道出血、宫底高度， 因瘢痕子宫再手术患者往往宫口过紧， 下段又薄， 缺乏弹性极易导致术后宫腔出血， 以免因术后宫腔积血而造成大出血， 甚至子宫卒中切除子宫的风险， 要密切术后观察防止各种瘢痕子宫剖宫产并发症的发生。

［1］ 刘新民.妇产科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社， 2010: 568.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.081

2014-09-19］

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