刘建欣

桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌20例诊治体会

刘建欣

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤， 居头颈部肿瘤的首位， 约占全部恶性肿瘤的3%， 女性患者占大多数。在所有的甲状腺癌患者中多数属于分化型甲状腺癌， 包括乳头状癌（约占80%）和滤泡状癌（约占15%）。分化型甲状腺癌的生物学行为较为“懒惰”， 侵袭性相对小， 患者的预后较好。但随着近20年全世界范围内甲状腺癌的发病率呈上升趋势，近10年来更是急剧增加。例如2010年美国新发甲状腺癌病例数4.467万， 年平均死亡例数约为1700例［1］。桥本氏甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎或桥本病， 目前认为属自身免疫性疾病， 为甲状腺炎中最常见的一种， 多见于中年女性， 常有甲状腺疾病的家族史， 病程进展缓慢， 常合并甲状腺结节甚至癌变， 患者最终可能会发展为甲状腺功能低下。临床上该病多见于女性患者， 患者血清中常有多种抗体。桥本氏甲状腺炎主要病理学表现为：腺体内大量淋巴细胞浸润、次级淋巴滤泡形成、甲状腺滤泡上皮细胞嗜酸性变并进行性破坏。

自Lindsay于1952首次提出桥本氏甲状腺炎合并甲状腺癌开始， 学者们开始注意二者之间的关系。近年来关于桥本氏甲状腺炎与甲状腺乳头状癌关系的研究也不断增多， 许多现象没有明确的机制。本文着重于桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌时的临床特点， 通过用回顾性的方法对该病的主要类型、手术范围的选择、中央区淋巴结的处理、术后随访等方面予以总结， 并探讨其可能的机制， 并给出相应的建议，以期更加合理的管理该类病例。

1 资料与方法

1.1 一般资料 20例患者中女18例， 男2例， 年龄20～53岁，平均年龄（32±12.8）岁， 病程0.6～5年。10例患者是由甲状腺体检检测出疑似恶性结节， 10例由于颈部不适等非特异性症状发现有可疑结节。其中5例可以触及结节， 其余均不能触及明显结节。20例中仅有4例甲状腺功能检测低下， 其余均在正常范围内。高频彩超显示均有结节， 大小（1.5±0.5）cm，4例显示微钙化， 15例显示有中央区淋巴结肿大， 6例显示有颈侧区淋巴结肿大。

1.2 治疗方法 本组6例颈侧区有淋巴结肿大患者在全身麻醉下行手术治疗， 其余患者均在局部麻醉下行手术治疗。手术切口采用低领位， 术中均行快速冰冻检测结节性质， 其中4例诊断为可疑乳头状癌， 16例确诊为乳头状癌。常规病理检测均显示乳头状癌合并桥本氏甲状腺炎。

2 结果

20例中癌灶均未突破甲状腺包膜， 手术范围为结节侧加峡部切除， 中央区淋巴结探查肿大者行淋巴结清扫， 颈侧区术前彩超探及肿大者术中常规淋巴结清扫。15例中央区淋巴结肿大患者淋巴结清扫结果， 平均清扫（6.0±0.9）， 15例中中央区淋巴结癌转移仅有3例， 阳性比率20%， 6例颈侧区淋巴结肿大中亦有3例证实为癌转移， 阳性比率50%。术后出现暂时性喉返神经损伤1例， 持续约1周后缓解， 出现低钙血症4例， 经对症治疗后好转， 未出现永久性甲状旁腺功能低下。

3 讨论

乳头状癌的病理组织学要点有：①呈浸润性生长；②间质常硬化；③多分枝细长乳头；④常有滤泡， 呈扁圆形， 此时乳头结构则分枝减少、滤泡含深染胶质； ⑤出现砂粒体，是乳头状癌特征性标志， 有时仅见砂粒体未见乳头结构， 但多取材多切片时就会找到乳头结构的。需注意与钙化的胶质鉴别， 砂粒体位于间质中， 而钙化胶质位于腺腔内。

桥本氏甲状腺炎或称慢性淋巴细胞性甲状腺炎目前没有统一的诊断标准。临床上诊断桥本氏甲状腺炎主要依赖彩超表现、血清甲状腺球蛋白抗体及甲状腺过氧化物酶抗体的增高， 甚至穿刺或是术后病理诊断。文中桥本氏甲状腺炎的诊断标准：弥漫性淋巴细胞浸润、次级淋巴滤泡形成、甲状腺滤泡上皮细胞嗜酸性变并进行性破坏。病理切片由两名独立的病理医师镜检， 如果两者结果不一致予以排除。桥本氏甲状腺炎与甲状腺乳头状癌的关系争议较多。最近研究发现在桥本氏甲状腺炎及乳头状癌组织中均发现有高表达的人微小病毒（或人细小病毒）B19的核酸及病毒蛋白， 提示病毒感染可能与甲状腺相关疾病的发生有关。Wang等［2］不仅在分化型甲状腺癌组织中检测到了人微小病毒DNA和衣壳蛋白，同时检测到核因子κB（NF-κB）的激活， 而NF-κB是一种病毒诱导的肿瘤转化介质， 它在甲状腺细胞的转化过程中起着至关重要的作用。Adamson等［3］的研究进一步证实这种现象同样存在于桥本氏甲状腺炎和未分化甲状腺癌中。由于在单纯桥本氏甲状腺炎患者的标本中发现有类似于甲状腺乳头状癌的所谓“癌前病变”， 据此推测， 人微小病毒B19的持续感染激活NF-κB， 可能引起包括桥本氏甲状腺炎和分化型甲状腺癌在内的细胞转化， 并在进一步的肿瘤细胞演进中失分化， 从而转化为未分化癌。

Kim等［4］认为桥本氏甲状腺炎合并乳头状癌时中心区淋巴结癌转移可能减少， 但是颈侧区的癌转移并不减少， 可能的机制是中央区由于淋巴细胞的浸润， 改变了甲状腺细胞内的细胞微环境。而这种环境的改变造成肿瘤细胞定植发生困难， 从而只有在引流出中央区之后才开始定植。据统计甲状腺癌最先转移的淋巴结也可以是第Ⅱ区或是第Ⅲ区， 甚至于第Ⅴ区， 这种情况约见于20%的甲状腺乳头状癌患者。这与上述结果中的颈侧区转移率相差较大， 这更加支持细胞微环境影响定植假设。

本组研究中平均甲状腺结节的直径约为（1.5±0.5）cm， 仅5例可触及结节， 说明桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌早期诊断中高频彩超的使用更为重要， 对直径＜1.0 cm的可疑结节应尤为注意。中央区淋巴结肿大在本组中较多， 但阳性率较低， 因此是否对于此类患者行预防性中央区淋巴结清扫有待大样本进一步研究。而颈侧区淋巴结转移率较高， 因此对于此类患者术前颈侧区淋巴结的筛查更有临床意义。

综上所述， 桥本氏甲状腺炎合并甲状腺乳头状癌的预后较好， 中央区淋巴结阳性率较低， 颈侧区转移风险未降低。

［1］ 敖小凤， 高志红.甲状腺癌流行现状研究进展.中国慢性病预防与控制， 2008， 16（2）: 217-219.

［2］ Wang J， Zhang W， Liu H， et al.Parvovirus B19 infection associated with Hashimoto’s thyroiditis in adults.J Infect， 2010（60）:360-370.

［3］ Adamson LA， Fowler LJ， Clare-Salzler MJ， et al.Parvovirus B19 infection in Hashimoto' s thyroiditis， papillary thyroid carcinoma，and anaplastic thyroid carcinoma.Thyroid， 2011， 21（4）:411-417.

［4］ Kim SS， Lee BJ， Lee JC， et al.Coexistence of Hashimoto's thyroiditis with papillary thyroid carcinoma: the influence of lymph node metastasis.Head Neck， 2011（33）:1272-1277.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.063

2014-11-05］

473200 河南省南阳市方城县人民医院普通外科