朴明子 邢东升

鼻内镜下治疗难治性鼻出血90例临床分析

朴明子 邢东升

目的对鼻内镜下治疗难治性鼻出血进行临床经验分析。方法回顾性分析90例难治性鼻出血患者的临床资料， 全部病例均于鼻内镜下行相应止血治疗。观察其治疗效果。结果90例患者均查明出血点， 动脉性出血90例， 静脉性出血0例， 其中87例为单个出血点， 3例有2个出血点（1个为主要出血点， 1个为次要出血点）；以主要出血位置计算， 鼻腔外侧壁63例（70.0%）：下鼻道后穹窿51例（56.7%）， 下鼻道底壁1例（1.1%）， 中鼻甲后端附着缘9例（10.0%）， 中鼻甲前附着缘1例（1.1%）， 筛泡前缘1例（1.1%）；鼻中隔面27例（30.0%）：鼻中隔面约平中鼻甲前附着缘处12例（13.3%）， 鼻中隔后端8例（8.9%）， 鼻中隔偏曲前缘3例（3.3%）， 鼻中隔偏曲凹面4例（4.4%）；90例患者并行鼻中隔矫正术或成形术者24例， 下鼻甲骨折内移术者18例；3例有2个出血点患者的次要出血点均为下鼻甲前缘黏膜出血。结论鼻内镜下治疗难治性鼻出血痛苦少， 止血效果好。

鼻内镜；难治性鼻出血

鼻出血是耳鼻咽喉科常见急症之一， 多数患者可在门诊治疗， 但是部分患者应用传统前鼻填塞、前后鼻孔填塞、激光、微波等方法仍不能控制或检查见出血位置隐匿， 门诊治疗手段不能治疗的， 称之为难治性鼻出血。难治性鼻出血持续出血、出血量大甚至引起失血性休克， 严重时甚至导致死亡。传统采用颈外动脉结扎等创伤性较大、并发症较多且重的治疗方法。近年来， 随着内镜技术的发展， 鼻内镜能提供良好的照明和清晰的视野， 因此鼻内镜下应用电凝、微波、激光等手段治疗难治性鼻出血的有效性已得到认可［1］。本科2008年1月～2014年5月共收治90例难治性鼻出血患者，通过在鼻内镜下电凝手术治疗取得了满意效果， 现将病例资料分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月～2014年5月本科收治的90例难治性鼻出血患者， 年龄22～79岁， 平均年龄（48.8±12.7）岁；男69例， 女21例；左侧48例（男36例，女12例）， 右侧42例（男33例， 女9例）；发病时患者血压［收缩压（131.5±21.4）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 舒张压（86.7±14.1）mm Hg］， 伴高血压病患者26例， 伴糖尿病患者1例；发病到手术日时间为1～16 d， 平均间隔（4.2±2.8）d。51例患者在外院或本院经过多次前鼻孔或（和）后鼻孔填塞、激光、微波等方法出血不能控制， 39例患者于本院就诊时查见出血位置隐匿， 门诊不能处理；所有入选病例均排除鼻腔肿物、外伤性以及血液系统疾病或肝、肾功能不全等原因导致的鼻出血患者。

1.2 治疗方法 入院后根据每例患者的具体情况行相应处理：生命体征平稳的出血者先给予鼻内镜检查， 根据出血来源行鼻内镜下鼻腔填塞；对生命体征不平稳， 有休克迹象者给予补液、吸氧等对症支持治疗， 并鼓励安慰患者， 再给予鼻内镜检查， 根据出血来源行鼻内镜下鼻腔填塞；有高血压及糖尿病者给予相应对症处理。所有患者均给予静脉滴注抗生素， 然后择期或急诊在手术室局部麻醉或全身麻醉后处理，在0°或30°鼻内镜下逐渐取出填塞物， 小心清理鼻腔， 尽量减少鼻腔黏膜的损伤， 然后用加注射用0.1%盐酸肾上腺素与羟甲唑啉喷雾剂溶液配成的棉片收缩鼻腔黏膜， 在取出棉片的过程中仔细观察可疑的出血部位， 查明出血点， 将出血点用电刀电凝至黏膜发白为止， 确认无活动性出血， 表面以凝胶绵保护创面；对于无明确出血点者有顺序地仔细检查：下鼻甲前端、下鼻道、鼻咽静脉丛， 中鼻甲前端、钩突、半月裂、筛泡、中鼻道、蝶腭区， 鼻中隔面、鼻顶及鼻中隔后端、蝶筛隐窝等部位。可疑部位可用棉片轻轻擦拭或用吸引器轻触吸引， 确认出血点后， 电凝止血。止血后再次以上述顺序检查鼻腔， 确认无出血点。术后患者留院观察， 控制血压等对症治疗， 嘱患者勿用力擤鼻， 48 h后取出凝胶绵， 仔细清理鼻腔， 并留院观察24 h后， 确认无再次鼻出血可出院， 出院后随诊3个月。鼻内镜下处理过程中， 若合并鼻中隔偏曲，偏曲的鼻中隔阻碍手术径路或为诱发鼻出血的原因， 同时行鼻中隔成形或矫正术， 并行鼻腔填塞；出血点位于下鼻道者，下鼻道较窄不能提供良好术野者， 行下鼻甲骨折内移术， 术后下鼻道内填塞。

2 结果

90例患者均查明出血点， 动脉性出血90例， 静脉性出血0例， 其中87例为单个出血点， 3例有2个出血点（1个为主要出血点， 1个为次要出血点）；以主要出血位置计算， 鼻腔外侧壁63例（70.0%）：下鼻道后穹窿51例（56.7%）， 下鼻道底壁1例（1.1%）， 中鼻甲后端附着缘9例（10.0%）， 中鼻甲前附着缘1例（1.1%）， 筛泡前缘1例（1.1%）；鼻中隔面27例（30.0%）：鼻中隔面约平中鼻甲前附着缘处12例（13.3%）， 鼻中隔后端8例（8.9%）， 鼻中隔偏曲前缘3例（3.3%）， 鼻中隔偏曲凹面4例（4.4%）；90例患者并行鼻中隔矫正术或成形术者24例， 下鼻甲骨折内移术者18例；3例有2个出血点患者的次要出血点均为下鼻甲前缘黏膜出血。90例患者鼻内镜下治疗后随访3个月均未再次出血。

3 讨论

本组难治性鼻出血男性多于女性， 与王丽等［2］报道相同， 左右侧鼻出血几率相当。此次资料统计鼻出血患者均为动脉性出血， 常为阵发性发作， 即使在前后鼻孔填塞的情况下也常间歇性发作。关于出血部位及其分布规律， 在本组所查明的出血部位中， 结合解剖学及出血时状况分析， 鼻腔外侧壁出血多于鼻中隔面出血。外侧壁：下鼻道后穹窿最多见，其次为中鼻甲后端附着缘处。复习解剖， 下鼻道后穹窿、中鼻甲后端附着处均为蝶腭动脉的分支鼻后外侧动脉的各鼻甲支供血区， 蝶腭动脉在鼻腔黏膜的血液供应中占有重要地位，供应范围达到鼻腔黏膜面积的90%［3］， 蝶腭动脉是上颌动脉的终末支， 出蝶腭孔后供应位于鼻腔外侧壁的上、中、下鼻甲以及鼻中隔的后半部分， 是鼻腔黏膜最重要的终末血管之一。Midilli等［4］的研究报道， 在鼻腔未应用减充血剂的情况下， 该动脉附着于鼻外侧壁的下鼻甲后根部前1 cm处的1 cm2范围内常可见搏动。出血容易发生在此区域可能与其局部结构有关［5］：该解剖部位多呈直角弯曲状， 受鼻腔空气层流压力刺激明显， 血管在弯曲部位承受的血流冲击较大；中鼻甲前附着缘、筛泡前缘出血例数最少， 为鼻腔外侧壁的筛前动脉分支供血区；鼻中隔面：鼻中隔面约平中鼻甲前附着缘处最多见， 在鼻内镜下观察， 出血短暂控制时形成血管疣， 触碰后出血多且急， 为筛前动脉鼻中隔分支走行处；鼻中隔后端出血部位为鼻后中隔动脉及其分支供血区；鼻中隔前下部位出血， 在特殊情况下， 可以成为难治性出血：如出血部位位于鼻中隔前下的凹沟内， 出血部位位于鼻中隔偏曲后面或前面切迹处， 鼻中隔穿孔横断面以及破裂血管较粗大， 激光等止血效果差， 常规前鼻填塞压迫不住等。多发出血点患者均为下鼻甲前缘出血， 考虑为反复鼻腔填塞损伤下鼻甲前端黏膜而形成的出血点， 故鼻腔填塞时应避免暴力、盲目填塞，以免为后续治疗增加困难。

手术视野清晰是鼻内镜下手术的最重要条件［6］， 故在鼻内镜下操作时应尽量减少鼻腔内黏膜损伤， 合并解剖异常的应行手术矫正， 确保手术的有效性。以上出血点位于中隔顶上部、下鼻道内、中下甲后端等， 这些部位位置深， 前鼻镜多不能窥视， 多数难治性鼻出血的出血部位较隐匿， 位于利特尔区之外， 常规填塞止血方法带有很大的盲目性， 影响止血效果。根据此次资料统计， 难治性鼻出血好发部位有一定的分布规律：鼻腔侧壁出血多于鼻中隔出血， 多为蝶腭动脉各分支出血， 且多数位于下鼻道后端， 其次为中鼻道；鼻中隔出血部位主要在顶上部筛前动脉分支出血， 前下部与后部出血例数相当。本研究难治性鼻出血出血部位分布与2005年王丽等［2］报道的鼻中隔面出血对于鼻腔外侧壁、鼻中隔前下部出血多于顶上部及中隔后部不同， 分析：随着耳鼻咽喉科整体水平的提高， 鼻中隔面的出血已经有很多能够在门诊处理， 脱离了难治性鼻出血的范畴。

根据以上分析可知， 难治性鼻出血治疗的重点应放在首次治疗上；特别强调在传统前鼻镜未发现出血部位情况下，须做鼻内镜检查， 难治性鼻出血前后鼻孔填塞后再出血率仍高达25%～52%［7］， 避免反复鼻腔填塞给患者造成鼻腔黏膜损伤及痛苦， Paul等［8］建议为避免鼻腔填塞潜在风险， 鼻内镜下止血应该作为一线治疗手段；按照出血部位的分布规律，有计划地全面地寻找出血点， 争取首次治疗成功。与吴彦桥等［9］的观点相近， 检查顺序可按照由前向后， 自下而上：鼻中隔最前端与鼻域交界处－下鼻道前端－下鼻道后穹窿， 中鼻甲前附着处、筛泡周围、中鼻道后端， 鼻中隔面-鼻顶嗅裂区-鼻中隔上端-后鼻孔。对于合并鼻腔解剖异常阻碍手术径路的， 可行手术矫正［10］。

综上所述， 鼻内镜下治疗难治性鼻出血可查见明确出血点， 电凝效果满意， 痛苦少， 止血效果好， 一般术后不需要填塞鼻腔。

［1］ 刘刚， 邓雅玲， 杨海刚， 等.鼻内镜下激光、微波和电凝治疗顽固性鼻出血有效性的随机对照试验.中国耳鼻咽喉头颈外科， 2014， 21（1）:34-37.

［2］ 王丽， 郑红彩， 周玉英， 等.鼻内镜诊治顽固性鼻出血的临床分析.中国微创外科杂志， 2005， 5（11）:951-953.

［3］ Babin E， Moreau S， Derugym G， et al.Anatomic variations of the arteries of the nasal fossa.Otolaryngol Head Neck Surg， 2003，128（2）:236-239.

［4］ Midilli R， Gode S， Karic B， et al.The clinical value of the novel cauterization procedure for the inferior turbinate artery during turbinate surgery.Eur Arch Otorhinolaryngol， 2012， 269（6）:1629-1633.

［5］ 陆佳， 郭建林.鼻内镜下双极电凝治疗下鼻道穹窿顶部出血的51例疗效分析.中国眼耳鼻喉科杂志， 2014， 14（1）:44-45.

［6］ 黄选兆， 汪吉宝， 孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学.北京：人民卫生出版社， 2011:124-130.

［7］ 张满峰， 于娜.顽固性鼻出血68例临床分析.临床耳鼻咽喉科杂志， 2004， 18（9）:569-570.

［8］ Paul J， Kanotra SP， Kanotra S.Endoscopic management of posterior epistaxis.Indian J Otolaryngol Head Neck Surg， 2011， 63（2）:141-144.

［9］ 吴彦桥， 邸斌， 李军， 等.鼻内镜下难治性鼻出血出血点寻找及止血策略.山东大学耳鼻喉眼学报， 2013， 27（4）:1-3.

［10］ 于西武， 王春利， 司峰志， 等.鼻内镜下难治性鼻出血的治疗.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志， 2011， 25（16）:756-757.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.032

2014-09-19］

133000 延边大学附属医院耳鼻咽喉科（朴明子邢东升）；中国医科大学附属辽阳市中心医院耳鼻喉科（邢东升）