蒋喜涛

膀胱癌开放手术和经尿道膀胱肿瘤电切治疗临床分析

蒋喜涛

目的 探讨并分析膀胱癌的手术治疗方法效果。方法 对2013年1月～2014年12月采取开放手术和经尿道膀胱肿瘤电切治疗的方法的膀胱癌患者资料进行分析。结果 经治疗所有患者均痊愈出院，手术治疗中经尿道膀胱肿瘤电切手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间及术后恢复均小于开放性手术治疗。结论 膀胱肿瘤的治疗以行手术治疗为主，具体手术的范围和方法应根据肿瘤的分期、分级、病理类型及肿瘤的大小、部位等。经尿道膀胱肿瘤切除术是一种非侵入性治疗浅表性膀胱肿瘤，具有损伤小，恢复快，可重复以及保存膀胱功能等特点。

膀胱癌；开放性手术；经尿道膀胱肿瘤电切手术

膀胱癌是最常见的恶性肿瘤，约占男性泌尿生殖系肿瘤的60%，且发生率有逐年增加的趋势。按组织发生学分为两大类：上皮性和非上皮性。膀胱癌中以膀胱上皮性肿瘤为主，约95%包括：移行细胞癌，乳头状瘤，鳞状细胞癌，原位癌，腺癌。手术治疗是治疗膀胱肿瘤的主要手段[1]。其手术方式常有以下几种：膀胱肿瘤局部切除及电灼术、部分膀胱切除术。全膀胱切除术适用于肿瘤范围较大，多发分散的肿瘤、膀胱三角区肿瘤、膀胱颈部浸润性肿瘤、膀胱鳞状细胞癌等。经尿道膀胱肿瘤电切术仅适用于浅表性膀胱癌，但可减少手术造成损伤，提高术后生存质量。对2013年1月～2014年12月收治的膀胱癌患者采取开放手术和经尿道膀胱肿瘤电切治疗的方法。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月～2014年12月收治的20例膀胱癌患者，其中男15例，女5例，年龄34～76岁，平均（54±5）岁。病程5天～1个月，平均（10±3）天。临床表现以无痛性全程肉眼血尿为主，伴血块14例，膀胱刺激症状5例，排尿困难1例。临床分期：Tis期3例，T 1期9例，T 2期7例，T 3期1例。采用经尿道膀胱肿瘤电切治疗10例，开放手术10例。

1.2 方法

1.2.1 开放手术（1）膀胱肿瘤局部切除及电灼术。肿瘤只浸润粘膜或粘膜下层，恶性程度较低、基底较细的Ta和T 1期膀胱乳头状瘤或肿瘤数目较多经内窥镜手术有困难者或在缺乏经尿道手术器械时。充分显露膀胱，明确肿瘤部位。用手术刀将肿瘤切除或电灼器将肿瘤电灼切除。如发现肿瘤基底较宽或已浸润粘膜下层或浅肌层，需将肿瘤周围正常或不正常的粘膜切除。并切除肿瘤基底部的膀胱肌层，电灼不当有可能导致肿瘤组织残留。（2）部分膀胱切除术。适用于范围较局限的浸润性乳头状癌；远离膀胱三角区及颈部区域的肿瘤；TUR不易切除部位的肿瘤；膀胱憩室肿瘤。部分膀胱切除术主要优点是保留了膀胱功能，不作尿流改道，不影响性功能[2]。缺点是不适宜于多发性膀胱肿瘤，不能根除已有的肌层淋巴管内微转移，可能有局部复发。（3）全膀胱切除术。适用于肿瘤范围较大，分散的多发性肿瘤，不宜作局部切除者；肿瘤位于膀胱三角区附近；肿瘤位于膀胱颈部的浸润性肿瘤；反复复发的浅表性膀胱癌；多灶性原位癌腔内化疗失败，级别迅速升高者，或原位癌侵犯前列腺尿道及远端尿道者。手术范围是切除整个膀胱，男性还须切除前列腺和精囊，同时应作尿流改道。根治性膀胱全切术还应包括盆腔淋巴结清扫。

1.2.2 经尿道膀胱肿瘤电切 在膀胱镜检查和经尿道手术过程中一般采用蒸馏水进行膀胱灌注，因为蒸馏水具有细胞溶解性，在理论上能减少膀胱内肿瘤细胞在其他地方种植的可能性，目前对于预防性抗生素的使用有一定的争议。但是没有发现感染和肿瘤的组织分级分期之间有任何联系。术前应该给予预防性抗生素，一般首选一代头孢菌素。手术一般在硬膜外或全麻下进行，也有学者提出局麻的方法[3]。首先用活检钳将病变组织尽可能多地夹取并分别送检以确定肿瘤浸润的深度。和电切镜比较而言，活检钳对组织没有烧灼作用可以提供更好的病理学标本。如前所述，随机活检是非常重要的，包括前列腺部尿道粘膜。对于病理学类型和组织学特点已经清楚的或肿瘤复发的患者可以直接对肿瘤进行广泛彻底的电切、电灼或激光处理。（1）乳头状病变。大部分的乳头状移行细胞癌较小（大约1～3 cm）且组织学分级较低，一般位于膀胱侧壁或后壁容易处理，如果病变靠近膀胱颈或输尿管口则较复杂。电切一般从肿瘤的前端开始，像前列腺电切一样逐渐向尾侧移[4]。要严密控制出血量，否则会影响视野妨碍操作。肿瘤基底部周围1 cm的区域都要进行电灼处理。操作完毕后应当看到明显的膀胱肌肉纤维组织，而不是肿瘤浸润的颗粒状表现。对于多发性的乳头状病变的处理决定于其位置、大小和手术者的经验。通常先处理小的或位于膀胱顶部的病变，使出血流向膀胱底部而不影响术者的视野。（2）浸润性病变。和乳头状病变比较而言浸润性病变通常较固定，分期高。双合诊能触及的肿块则至少为T 3 a期，如果肿块较固定则可能为T 3 b期。电切一般从肿瘤顶部开始，需控制好出血[5]。先切除大部分体积的肿块然后再处理基底部和邻近的膀胱壁组织。一般应切到膀胱的肌肉层，必要时要看到膀胱周围的脂肪组织。发生尿外渗一般较轻，如果患者尿液无菌只要进行膀胱导尿引流即可恢复。如果有严重的出血

伴有明显的下腹疼痛可能发生了较大的膀胱穿孔，此时需要关闭穿孔同时进行膀胱周围引流。

2 结果

经尿道膀胱肿瘤电切手术治疗10例，平均手术时间50 min。失血量平均＜50 ml；术中无并发症发生。术后留置尿管3天，平均住院时间7天。开放性手术治疗10例，平均手术时间80 min，失血量平均＜150 ml，留置尿管7天，平均住院时间15天。经治疗所有患者均痊愈出院，手术治疗中经尿道膀胱肿瘤电切手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间及术后恢复均小于开放性手术治疗。

3 讨论

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，其中移行细胞癌约占90%，鳞癌和腺癌各占2%～3%，非上皮性肿瘤较罕见。65%～95%的膀胱癌表现为表浅的乳头状移行细胞癌，该类肿瘤通常行经尿道手术处理如活检、电凝、激光等[6]。浸润性肿瘤则要视具体情况而定。对于局限性浸润及肌层的乳头状肿瘤，或者全身情况较差的患者可以行经尿道手术将肿瘤彻底切除，直到周围组织病检结果为阴性为止。一般对浸润性膀胱癌都提倡行根治性膀胱切除，并行尿流改道。通常要在术前行经尿道多处活检以确定肿瘤浸润的范围和深度。患者一般表现为血尿、排尿困难以及尿频等，部分患者是在行前列腺电切时偶然发现。上尿路造影可以了解肾脏、输尿管、膀胱的情况以确定血尿的来源。CT扫描在确定膀胱肿瘤浸润的范围和深度上具有一定的优势。确诊还是依赖于膀胱镜检查，医生可以在检查中确定病变的大小，位置尤其是与输尿管口及膀胱颈的位置关系以及肿瘤是固定还是乳头状。是多发还是单发等许多重要信息相关[7]。膀胱双合诊检查也很有意义，如果肿块可触及且活动度较大则提示肿瘤分化良好；如果肿块较固定则可能分化差或浸润较严重[8]。这些检查结果和患者的一般健康状况及既往病史综合起来对决定治疗方案具有重要意义。腺癌就临床分期而言，与移行细胞癌相似。因患者就诊时多为晚期，故预后不佳。根治性膀胱全切除治疗膀胱癌最为有效。

经尿道膀胱肿瘤切除术对于广基性膀胱癌及膀胱镜难以达到的部位，必须行膀胱部分切除[9]。如肿瘤侵及输尿管口，电切时暂不考虑输尿管口，只是在电灼时避开输尿管口即可，接着输尿管内留置支架管。也有在电切前插管，但此法有将瘤细胞推入上尿路的危险，故应谨慎从事。膀胱侧壁肿瘤电切时刺激闭孔神经，使患者大腿剧烈内收，造成膀胱穿孔等意外[10]。此类患者应采取全麻并辅以肌松药物，操作较为安全。膀胱憩室内肿瘤宜活检而非电切。电切镜既难以达到病变部位，又易造成穿孔。故应采取膀胱部分切除或膀胱全切术。浅表性膀胱肿瘤术后复发率约为50%～70%，其中10%～20%肿瘤复发恶性程度和浸润深度增高，因此浅表膀胱肿瘤术后，临床随访在整个膀胱肿瘤治疗过程中具有重要意义。在预防复发治疗期间应每3个月做1次膀胱镜检查。如果随访期间出现肉眼血尿，应随时提早作膀胱镜复查。同时应定期作尿常规及脱落细胞病理学检查，若有复发可疑，应提早做膀胱镜复查。如肿瘤复发，且分级分期增加，可考虑行根治性手术切除；首次复查应随机活检，即使正常粘膜，以确定尿路上皮细胞变异程度及是否存在原位癌。

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Analysis Clinical of Carcinoma of Urinary Bladder Open Surgery and Cure of Transurethral Bladder Tumor

JIANG Xitao Hegang City People's Hospital in Heilongjiang Province Hegang 154101, China

Objective To explore and analysis the effect on carcinoma of urinary bladder surgery. Methods Analyzed the bladder cancer patients took the open surgery and transurethral bladder tumor resection method from January 2013 to December 2014. Results After treatment all patients were cured and discharged, surgery operation time cut electricity transurethral bladder tumor, blood loss, bladder irrigation and postoperative recovery time was less than open surgery. Conclusion Treatment of Bladder cancer is surgical therapy. Scope and methods of a particular procedure based on tumor stage, grade, comprehensive analysis of pathological type and tumor size, location et al. Transurethral resection of bladder tumor is a non-invasive treatment of superficial bladder cancer with less damage, quick recovery, repeatable, almost no operative mortality, as well as preservation of bladder function.

Bladder cancer, Open surgery, Transurethral bladder tumor surgery

R694

B

1674-9308（2015）16-0071-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2015．16．055

154101黑龙江省鹤岗市人民医院