姜文

剖宫产后再次妊娠并发前置胎盘10例分析

姜文

目的 探讨剖宫产后再次妊娠并发前置胎盘的临床特点、手术技巧、术中注意事项及子宫切除时机。方法 回顾分析2014年1月～2015 年3月收治的剖宫产后再次妊娠伴有前置胎盘孕妇10例临床资料。结果 剖宫产后再次妊娠并发前置胎盘10例分析中前置胎盘伴植入7例，其中难治性产后出血4例，穿透性胎盘3例。其中2例行膀胱造口术，均为前壁胎盘；粘连3例。子宫切除7例。2例急诊手术，8例择期手术（孕周大于36周）。结论 前置胎盘伴植入部位均为子宫下段，剖宫产术中急诊子宫切除时全子宫切除为宜，胎盘附着部位影响孕妇预后。

剖宫产后；前置胎盘；植入

剖宫产和麻醉技术的提高，使剖宫产更加安全。但孕妇对分娩阵痛的恐惧，致剖宫产增加，使瘢痕子宫增多，再次妊娠时发生前置胎盘几率也相应增高；剖宫产术后再次妊娠后前置胎盘，附着并植入于子宫疤痕部位处，成为凶险性前置胎盘[1]，是前置胎盘中最为严重的一种，常出现不可预测的产后出血，多发生在产时、产后。使的产科急症子宫切除的风险增加，母儿的生命受到威胁。严重的大出血可使产妇切除子宫甚至死亡，我院2014年1月～2015年3月收治的剖宫产后再次妊娠伴有前置胎盘孕妇10例，探讨并分析剖宫产后再次妊娠并发前置胎盘其临床特点、手术技巧、术中注意事项及子宫切除时机。

1 临床资料

1.1 一般资料

10例剖宫产后再次妊娠伴前置胎盘患者，年龄26～42岁，孕周32～39周，7例患者均未进行系统产前检查。3例有2次剖宫产史，前次剖宫产术均在县级医院。完全性前置胎盘7例，部分性前置胎盘3例。

1.2 临床表现

8例孕中晚期无痛性阴道流血，1例以孕晚期阴道大量流血休克入院，1例孕40周无阴道流血，剖宫产术中发现凶险性前置胎盘。胎盘附着后壁向宫颈前方翻折6例，4例附着前壁完全遮盖宫颈内口，其中2例穿透宫颈侵蚀膀胱肌层，1例侵蚀膀胱浆膜，1例为完全性前置胎盘。

2 结果

10例剖宫产后再次妊娠并发前置胎盘伴植入6例，粘连4例，穿透性胎盘3例，其中2例行膀胱造口术。子宫切除7例，其中难治性产后出血4例；2例因住院期间突发阴道出血行急诊剖宫产术，其中1例孕3月时B超诊断瘢痕妊娠，于32周阴道流血B超后壁胎盘向前遮盖宫颈侵蚀子宫肌层至子宫浆膜层，住院期间突发阴道出血，余均为择期剖宫产术。

3 讨论

前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症，可引起产后出血。近年来由于剖宫产上升，致瘢痕子宫增多，加重了子宫内膜损伤使子宫肌层血管易被滋养细胞侵入，形成胎盘植入。子宫下段肌层因子宫瘢痕的形成变薄，收缩力差。胎盘附着的子宫下段血窦不易关闭。附着于子宫切口瘢痕上的胎盘在剥离时，易发生分娩时大出血；由于胎盘的植入，使胎盘不能完全剥离，导致子宫下段收缩差无法压迫血窦止血，发生难治性产后出血，为挽救患者生命，需行子宫切除术。因反复出现无痛性阴道出血，前置胎盘患者易出现贫血，发生产后出血时，凝血功能易迅速发生异常，危及患者生命安全。凶险型前置胎盘发生在有剖宫产史患者上，胎盘附着在子宫瘢痕处，当胎盘穿透子宫肌层达子宫浆膜，甚至穿透达膀胱，发生危及孕产妇生命的产后出血时，较普通型前置胎盘处理更为困难。10例中有3例胎盘植入侵蚀膀胱，1例植入穿透至

子宫浆膜层。对于瘢痕子宫合并前置胎盘的孕产妇，剖宫产是终止妊娠的主要方式，术中大出血一直是临床处理难题。文献报道凶险性前置胎盘胎盘植入率30%～50%[2]，10例中胎盘植入者7例，其中3例胎盘植入侵蚀膀胱，2例侵透膀胱行膀胱造口术，1例植入穿透至膀胱浆膜层，1例植入子宫肌层；子宫切除7例，无一例产妇死亡。

3.1 手术技巧

手术切口在子宫疤痕上避开胎盘位置处，不在胎盘上打洞取出胎儿，避免胎儿在未娩出前失血过多。等待胎盘自己剥离；胎盘植入面积小时可用手将植入肌层处的胎盘剥离。术中切开子宫避免切口撕裂，用剪刀向两端向上弧形剪开，不用撕开法，预防切口向下延裂，减少切口出血。如术中明确为凶险型前置胎盘，采取保守治疗，失败率高，为避免大量出血错失抢救机会，应果断切除子宫降低产后并发症。正常位置胎盘剥离后，子宫平滑肌收缩而压迫血管止血，而前置胎盘影响子宫下段及宫颈的收缩而引起产后出血，B-Lynch缝合法只对子宫体部出血有用，子宫下段及宫颈出血无用[3]，对于出血量多的患者行子宫下段间断缝合术时以从浆膜穿透粘膜为宜。而对于各种止血方法均无效的患者应及时行子宫切除术，抢救患者生命。小面积植入无法剥离时可行局灶切除术，创面8字缝合止血；术中保守治疗首选卡前列腺素氨丁三醇（欣母沛）作为缩宫剂，在胎儿娩出后，于子宫体及子宫下段直接注射，将子宫托出盆腔，双手压迫子宫底部及前后壁。每种保守治疗措施观察时间不宜超过20 min，出血量小于800 ml左右为宜。

3.2 术中子宫切除时机

子宫内膜在剖宫产术后受损，切口瘢痕处薄弱，底蜕膜发育不良，子宫肌层容易被绒毛及胎盘侵蚀，甚至侵蚀至浆膜层，发生粘连、绒毛植入、最终形成前置胎盘[4]，胎盘植入严重者可穿透子宫肌层，从而发生穿透性凶险型前置胎盘。剖宫产术中全子宫切除为宜，因为前置胎盘胎盘植入部位过低引起的子宫下段或子宫颈异常的收缩差，单纯次全子宫切除，无法止血，延误治疗。剖宫产术中子宫切除，是降低产妇死亡率的一项主要手术方法。胎盘植入性前置胎盘性引起的大出血，仅通过保守治疗难以达到止血目的，剖宫产术中急症子宫切除术是重要的有效的止血方法，可减少患者术中的出血量，缩短手术时间，降低手术死亡率。

3.3 科室配合

通过对穿透性凶险型前置胎盘的抢救治疗经过总结，应采取有效措施：术前通过B超辅助诊断前置胎盘及胎盘植入，判断胎盘位置；做好术前讨论、人力、药品、血源准备等。择期手术，非急症手术在术前与患者家属充分沟通，做好手术预案。术前请麻醉科医师、儿科医师、输血科医师会诊，了解病情，重视疾病，手术者为经验丰富的医生，术中有良好的医疗监护设备，建立多条静脉通路；麻醉方法的选择上，在胎儿娩出后可选择全身麻醉。特别是胎盘植入穿透膀胱需外科协助分离膀胱及修补膀胱，全身麻醉在子宫切除时能提供更好的手术条件；同时大出血血容量不足时，全身麻醉可使患者处于低代谢状态，有效保护大脑供氧，减少并发症。开腹后，首先探查子宫与周围脏器情况，尽可能避开胎盘切开子宫，取出胎儿交儿科医生处理；术中子宫自切开时，出血即呈汹涌状，胎儿的娩出后，等待胎盘自己剥离不强行剥出。子宫体注射缩宫剂，缝合胎盘剥离创面止血；胎盘紧密粘连子宫切口处，行子宫壁部分切除术，效果差者可给予子宫动脉上行支缝扎等，上述方法无效果，子宫出血凶险，子宫下段收缩差，出血量在短时间内达1 000 ml 者，应果断行子宫切除术，以挽救产妇生命。

3.4 术中宫缩药物应用

前置胎盘引起产后大出血是由于胎盘娩出后子宫下段的血窦开放、下段肌肉薄、肌纤维收缩不佳等因素导致出血量增多。缩宫素是治疗产后出血的主要药物，由缩宫素受体间接刺激子宫平滑肌收缩，肌肉注射，3～5 min起效，静脉滴注立即起效，体内半衰期仅3～4 min，对子宫体收缩作用显著。因为缩宫素受体有饱和性，对子宫体部有作用，且个体敏感度不同，对于瘢痕子宫合并前置胎盘剖宫产术中止血效果不理想。欣母沛的活性成分为前列腺PGF的衍生物，是卡前列素氨丁三醇，吸收速度快。在宫体及子宫下段上注射欣母沛后，15 min可达最高浓度。子宫体和下段同时收缩使血窦迅速关闭，迅速止血，欣母沛作用时间可持续2～3 h。欣母沛对宫体和子宫下段均有强的收缩作用。10例患者使用欣欣母沛宫体注射，3 min起效，15～30 min才能达到止血高峰，应用过晚会影响止血效果。欣母沛的应用时机也很重要，胎儿娩出即刻用药。因此，在高风险的剖宫产术中，尤其是瘢痕子宫合并前置胎盘患者中及早使用欣母沛具有安全、高效、作用迅速。本组资料显示前置胎盘附着在前壁比在后壁更容易发生凶险性前置胎盘，子宫切除几率大。3例完全性前置胎盘伴子宫下段植入侵蚀膀胱，均为前壁的前置胎盘。剖宫产后再次妊娠前置胎盘在终止妊娠前，B超检查明确胎盘位置，诊断有无胎盘植入是非常重要。产后出血的抢救措施如术中短时间出血量超过1 000 ml即可考虑切除子宫；在治疗难治性产后出血特别是在救治凶险型前置胎盘出血时，全子宫切除术具有较大的临床价值，可及时挽救产妇生命。

胎盘原因引起的难治性产后出血在术前较难发现、术中出血迅猛，急救时间短，处理时最为困难。在孕36周时，完全型前置胎盘可终止妊娠；在孕37～38周时，部分型及边缘型前置胎盘可终止妊娠。剖宫产后再次妊娠后前置胎盘，在终止妊娠时需考虑到胎盘植入可能，充分做好发生产后出血抢救准备，与相关科室联系好，大量备血；术中需果断采取子宫切除术，保全患者生命，降低孕产妇死亡率。

[1]刘兴会，姚强.凶险型前置胎盘的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27（2）：85．

[2]王红.B-Lynch缝合联合子宫动脉结扎在难治性产后出血中的应用[J]．吉林医学，2012，33（20）：4295-4296．

[3]姚友睦，李媛.产科急症子宫切除术18例临床分析[J].蚌埠医学院学报，2013，38（8）：1000-1002．

[4]王清云，邹萌.彩色超声诊断疤痕子宫合并前置胎盘并植入的临床观察[J].中国继续医学教育，2014，6（5）：99-101．

Analysis of 10 Cases Wtih Caesarean Section Gestation Again Erupt Simultaneously Placenta Previa

JIANG Wen Heze Hospital Municipal Hospital in ShanDong Province, Heze 274031, China

Objective To study clinical characteristics, operation characteristics, matters needing attention in surgery and the time of hysterectomy. Methods Retrospectively analyzed ten cases of placenta previa of post-cesarean deuti-pregnancy from January.2014 to February 2015 in our hospital. Results In 10 cases of placenta previa of postcesarean deuti-pregnancy, 7 cases of placenta previa, there were 4 cases of postpartum hemorrhage, 2 cases of vesicostomy in 3 placenta percreta cases, 7 cases hysterectomy. 2 cases had emergency operation and 8 cases had selective operation, the gestational weeks greater than 36 weeks, Conclusion The part of placenta previa implantation is in the low uterine segment, the best way in cesarean section in emergency hysterectomy is panhysterectomy, The location of the placenta influence on prognosis of pregnant women.

Cesarean section after, Placenta previa, Implantation

R719

B

1674-9308（2015）16-0069-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2015．16．054

274031山东省菏泽市立医院