张海涛

肺栓塞的重症治疗及监护

张海涛

目的 探讨肺栓塞的重症监护理。方法 对2013年10月～2014 年10月收治的肺栓塞患者30例临床重症治疗方法资料进行分析。结果30例肺栓塞患者，经治疗病情好转出院28例，继发多脏器衰竭无效死亡2例。结论 对肺栓塞、肺梗死患者进行循环呼吸监护，是及时发现和处理病情变化的保证，可提高疗效，防止并发症的发生。

肺栓塞；重症治疗

肺栓塞可呈急性、亚急性或慢性起病，表现为以下几种临床类型：猝死型、休克型、急性肺心病型、肺梗死（塞）型、“不能解释的”呼吸困难型和慢性肺动脉高压型。对肺栓塞、肺梗死患者进行循环呼吸监护，是及时发现和处理病情变化的保证，可提高疗效，防止并发症的发生[1]。对2013年10月～2014年10月收治的肺栓塞患者30例临床重症治疗方法资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组收治的肺栓塞患者30例，其中男17例，女13例，年龄24～82岁，平均48岁。主要表现呼吸困难24例，胸痛16例，咯血11例，咳嗽10例，烦燥、恐惧濒死感8例，出汗3例，昏厥2例，典型的“PI三联征”4例。呼吸频率＞20次/分25例，10例发热＞37.1℃，多为低热；肺部啰音8例；肺动脉第二音亢进或分裂7例；10例HR＞100次/分；双下肢肿胀、周径增粗、浅静脉扩张8例。

1.2 方法

1.2.1 溶栓治疗 尿激酶：（1）负荷量：5%葡萄糖液20 ml，尿激酶4 400 U/kg，持续静脉滴注10 min，给予维持量：5%葡萄糖液500 ml，尿激酶2 200U/（kg·h），持续静脉滴注12 h。（2）2 h溶栓方案：5%葡萄糖液500 ml，尿激酶300 U，持续静脉滴注2 h。链激酶：（1）负荷量：5%葡萄糖液20 ml，链激酶25万U，持续静脉滴注30 min，给予维持量：5%葡萄糖液250 ml，链激酶10 万U/h，持续静脉滴注24 h。（2）2 h溶栓方案：5%葡萄糖液500 ml，链激酶150万U，持续静脉滴注2 h。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：5%葡萄糖液500 ml，rt-PA 50～100 mg，持续静脉滴注2 h，5%葡萄糖液250 ml，rt-PA 0.6 mg/kg（最大剂量50 mg），持续静脉滴注15 min。

1.2.2 抗凝治疗 5%葡萄糖液20 ml，普通肝素80 U/kg，静脉注射，每日1次，然后给予普通肝素18 U/ kg/h，持续静脉滴注，并根据APTT调整肝素剂量。低分子肝素200 U/kg皮下注射，每日1次。华法林3～5 mg口服，每晚1次。

2 结果

30例肺栓塞患者，经治疗病情好转出院28例，继发多脏器衰竭无效死亡2例。

3 讨论

血栓主要来自下肢或盆腔静脉血栓。静脉血栓可能有如下原因：（1）下肢静脉回流淤滞、血流缓慢、体内溶解血栓作用减弱、感染和创伤、心瓣膜病人心房纤颤等因素诱发形成。（2）库存血保存时间过长，微血栓形成，大量输库存血可引起肺微循环栓塞。肺栓塞后患者可突然出现咳嗽、胸痛、急性呼吸困难、进行性缺氧和休克、心动过速，有时心动过速是唯一的征象。体温PTE后常有低热，可持续一周左右。约2%的患者体温可＞38.9℃。栓塞继发肺部感染及严重肺梗死或继发肺炎时，可出现高热。因而应注意体温的观察。呼吸频率，自主呼吸频率是反映病情变化的一个敏感指标[2]。呼吸急促、呼吸频率＞20次／分，是PTE最常见的症状，可随着呼吸困难的缓解而消失，也可作为疗效的监测指标。但观察时，应注意除外神经精神因素的影响，如大面积PTE时，随着意识状态和循环功能的恶化，呼吸频率和幅度均可逐渐减低。但此时呼吸频率减慢非但不是提示病情好转，往往预示患者可能面临复苏。脉搏的快慢、节律是否规则和脉搏的强弱等都可初步判断心功能和循环情况。如心律不齐、血容量不足等均可出现脉搏的快慢、节律和强弱的变化。血压是重要的生命体征之一，血压的测定除采用常规方法外，必要时可行动脉穿刺留置导管，连接压力传感器直接连续监测血压。动脉内留置导管，也便于随时采取标本测定血气。部分PTE患者在栓塞早期血压可一过性升高，但随着神经反射作用的逐渐减弱或消失，血压可恢复正常。大面积PTE患者可出现血压下降、低血压状态，甚至出现休克。在肺栓塞、肺梗死治疗的过程中，应经常检查患者颈静脉充盈、肺部啰音、呼吸音、胸膜摩擦音、心音、心率、心律、肝脏大小、肝颈静脉反流征、下肢浮肿和下肢静脉曲张等体征，据此了解病情进展、及时发现病情变化或并发症的发生。根据病情需要，进行必要的实验室检查，包括血常规、血沉、肝肾功能、心肌酶、纤维蛋白原降解产物和D-二聚体等，有助于对病情的掌握[3]。正确分析各种血流动力学参数，为临床治疗提供正确指导。血压、脉搏、尿量的测定是最基本的血流动力学监测手段。在病情需要及条件具备时，尚可进行更详尽的血流动力学检测。包括X线胸部平片、胸部CT、CTA、核素肺扫描及超声心动图检查，对观察病情变化和考核疗效有重要价值。

[1]中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259-264

[2]钟南山，府军，朱元钰.现代呼吸病进展[J]，中国医药科技出版社，1994：260-274．

[3]赵云霞，田凤军.D-二聚体阴性的肺血栓栓塞症2例[J].国际呼吸杂志，2007（27）：559-560．

Intensive Treatment and Guardianship of Pulmonary Embolism

ZHANG Haitao Qiqihar City First People's Hospital in Heilongjiang Province, Qiqihar 161100, China

Objective To explore the intensive care management of pulmonary embolism. Methods Patients with pulmonary embolism from October 2013 to October 2014 were treated 30 cases of severe clinical treatment were analyzed. Results 30 cases of pulmonary embolism, condition improved and was discharged after treatment in 28 cases, 2 cases secondary to multiple organ failure and died. Conclusion Pulmonary embolism, pulmonary infarction in patients with circulatory and respiratory care, which is to ensure the timely detection and treatment of the patient's condition, improve efficacy and prevent complications.

Pulmonary embolism, Intensive care

R563．5

B

1674-9308（2015）16-0060-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2015．16．047

161100黑龙江省齐齐哈尔市龙江县第一人民医院