田 野 张陈匀 吴 曼 陈丹丹 菜运昌 王咏梅 (贵州省人民医院心内科，贵州 贵阳 550002)

瑞替普酶在急性心肌梗死患者溶栓治疗中的疗效与安全性

田 野 张陈匀 吴 曼 陈丹丹 菜运昌 王咏梅 (贵州省人民医院心内科，贵州 贵阳 550002)

急性心肌梗死;瑞替普酶;尿激酶;静脉溶栓

静脉溶栓治疗急性ST段抬高型急性心肌梗死(STEAMI)具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因使入院至急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)开通冠脉时间延长至获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择〔1〕。本文对比瑞替普酶及尿激酶(UK)治疗STEAMI患者的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年2月至2011年3月确诊为STEAMI，且发病至入院时间＜12 h者117例，其中瑞替普酶组61例;UK组56例。两组平均年龄、性别构成、心血管病危险因素及梗死部位等无明显差异，见表1。

表1 两组一般资料(n)

1.2 入选标准 按照ESC 2008年急性ST段抬高型心肌梗死处理指南〔2〕确诊为STEAMI，无溶栓禁忌证者。入选标准:①胸痛持续≥30 min，心电图ST段在2个或2个以上肢体导联上抬高≥0.1 mV或在相邻2个以上胸部导联上ST段抬高≥0.2 mV;②胸痛发病时间在6 h以内，若发病时间在6～12 h以内，心电图ST段抬高仍然明显伴或不伴严重胸痛者仍可入选。③就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差估计＞60 min。

1.3 用药方案 瑞替普酶组(瑞通立，河北 制药公司)0.9%生理盐水10 ml+瑞替普酶18 mg静脉推注，5 min推完，0.5 h后再予相同剂量1次;UK组0.9%生理盐水100 ml+UK 150×104U静脉滴注，0.5 h滴完。两组入院即刻肠溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg嚼服，低分子量肝素4 000 U皮下注射，其他药物如血管紧张素受体抑制剂、β受体抑制剂、硝酸酯类、他汀类药、钾镁合剂等均按需要常规使用。

1.4 监测项目 ①溶栓开始即刻做18导联心电图，溶栓开始后3 h内每隔30 min做12导联心电图;②发病6 h后每隔2 h抽血查心肌酶1次;③观察胸痛缓解的程度和时间;④心电监护，观察血压及、心率心律变化情况;⑤观察有无皮肤、黏膜、消化道、泌尿系统及脑出血;⑥记录住院天数。

1.5 溶栓疗效评估〔3〕①溶栓2 h内胸痛明显缓解;②溶栓2 h内心电图抬高最显著的导联ST段回落≥50%;③溶栓2 h内出现短暂的再灌注心律失常;④心肌酶峰值前移到14 h以内。4条标准中符合2条或2条以上者判断为血管再通，但仅有①③条不能判断为溶栓成功。

1.6 主要终点事件 溶栓后72 h内再发心绞痛、心肌再梗死、充血性心力衰竭、心源性休克及各种原因导致的死亡。

1.7 统计学分析 采用t检验和χ2检验或精确概率法。

2 结果

2.1 两组血管再通情况 两组＜6 h、6～12 h入院者血管再通率及时间有显著差异(P＜0.05)。见表2。

表2 两组血管再通情况比较〔%(n/n)〕

2.2 两组并发症及死亡率比较 两组发生心力衰竭、低血压、再灌注心律失常、心源性休克、死亡率有明显差异(P＜0.05)。见表3。

表3 两组住院期间内并发症发生率及死亡率比较〔n(%)〕

3 讨论

瑞替普酶是人组织型纤溶酶原激活物(htPA)的重组衍生物，为抢救AMI患者赢得了及时治疗时间〔4〕。瑞替普酶为纤维蛋白高选择性的，当无纤维蛋白时则纤溶酶很少被激活，对机体的凝血功能影响相对较小，且瑞替普酶溶解陈旧性血块的能力较低，不易将封闭血管损伤处的陈旧性血块溶解，这也正是它能减少出血并发症的原因〔5〕。而尿激酶是非纤维蛋白选择性的，其激活纤溶酶的作用不受纤维蛋白存在与否影响。

AMI患者就医时间越晚，血栓形成时间越长，纤维蛋白交联凝集越牢固，溶栓成功率越低。有纤维蛋白存在时，瑞替普酶与纤溶酶的亲和力增加，且瑞替普酶与血中的纤维蛋白结合为可逆性的，它可分离出来再进入血凝块(血栓)内逐层瓦解血栓，使梗死部位的心肌尽快实现再灌注，从而提高溶栓疗效。低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷都是重要的溶栓辅助用药，可提高梗死相关血管的开通率，降低急性心血管事件的发生率〔6～8〕。

使用瑞替普酶溶栓过程中应全程监控病情变化，谨慎使用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物，血压宜维持于110/80 mmHg左右，心率显著减慢时应及时静脉用阿托品，发生低血压时可予低分子右旋糖苷扩容，并短时间应用多巴胺、间羟胺升压，以保证有效的冠脉灌注压，提高再通率，但多巴胺入量及浓度要控制，防止矫枉过正而诱发严重室性心律失常甚至室颤，当出现室性心动过速时如频率不是太快、血流动力学无严重障碍时可酌情静脉用利多卡因或胺碘酮抗心律失常，而不要急于电复律以防心脏停搏或加重心肌损害。瑞替普酶是一种高效、安全的溶栓药物，其半衰期长，为静脉推注用药，给药方便，尤适合于急诊室内和院前溶栓治疗〔9〕。但溶栓过程中患者病情演变较快，故宜尽早将病人送到有监护条件的医院进一步治疗。

1 中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2010;8(38):675-87.

2 Van de Werf F，Bax J，Betriu A，et al.Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation.The task force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infaction of the European Society of Cardiology〔J〕.Eur Heart J，2008;29:2909-45.

3 急性ST段抬高型心肌梗死治疗的中国专家共识组.急性ST段抬高型心肌梗死治疗的中国专家共识〔J〕.中华内科杂志，2008;47(2):170-4.

4 赵友春，赵专友，孔 杨.重组瑞替普酶对犬冠脉血栓的溶栓作用研究〔J〕.中国生化药物杂志，2002;23(6):281-3.

5 赵友春，赵淑梅，秦 文.重组蛋白瑞替普酶的分子生物学及可复性研究〔J〕.中国生物工程杂志，2003;11(23):42-6.

6 Assessment of the Safty and Efficacy of a New Thrombolytic Regiment(Assent 3)investigators.Efficacy and safety of teneateplase in combination with enoxaparin，abciximab，or unfractionated heparin:the ASSENT-3 randomisec trial in acute myocardial infaction〔J〕.Lancet，2001;358(9282):606-13.

7 吕建波，王桂霞，白续风.瑞替普酶治疗急性心肌梗死的疗效观察〔J〕.中国实用医学杂志，2009;5(10):79-82.

8 Sabatine MS，Cannon CP，Gibson CM，et al.The CLARTTY-TIMI 28 Investigators.Addition of Clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation〔J〕.N Engl J Med，2005;352(12):1179-89.

9 陈晓辉，江慧琳，林佩仪，等.急诊室内使用瑞替普酶治疗急性心肌梗死的疗效评价〔J〕.中华急诊医学杂志，2007;8(16):855-8.

R542.2+2

A

1005-9202(2015)09-2535-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2015.09.110

田 野(1973-)，男，主任医师，硕士，主要从事冠心病临床与基础研究。

〔2013-09-13修回〕

(编辑 赵慧玲/张 慧)