祁德安，黄金叶，陈家存(.连云港市赣榆区人民医院泌尿外科，江苏00；.徐州医学院附属医院泌尿外科，江苏徐州004)

输尿管结石是泌尿外科常见病和多发病。目前，大多数输尿管结石可以通过体外冲击波碎石(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)治愈。虽然 ESWL 治疗输尿管结石有着无可替代的优势，但并不是所有的输尿管结石都适于ESWL治疗，仍有部分患者治疗失败[1-2]。如果能在治疗前对碎石成功与否进行预先判断，从而选择合适的治疗方案，可减少患者不必要的损伤和痛苦。作者选取了2012年5月至2013年5月徐州医学院附属医院碎石治疗中心诊治的283输尿管结石患者，采用了单因素分析和多因素分析以筛选ESWL治疗的可能影响因素，旨在为临床治疗决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组283例患者中男191例，女92例；年龄 12～78 岁，平均(44.71±18.73)岁；碎石前结石大小0.6～2.2 cm，平均(1.26±0.39)cm。纳入标准：(1)只存在输尿管结石，无其他部位结石；(2)本次治疗前未进行ESWL、治疗后未进行其他治疗干预；(3)无开放手术、输尿管镜碎石清石术和经皮肾镜碎石清石术史；(4)患侧无其他泌尿系统并发症。(5)患者均有完整的随访资料。

1.2 方法

1.2.1 确定可能的影响因素 根据文献报道确定可能的影响因素：(1)性别(男、女)；(2)年龄；(3)病程(＜30d、＞30 d)；(4)是否伴肾绞痛(是、否)；(5)病侧(左、右)；(6)结石在输尿管中所处位置(上、中、下段)；(7)结石大小(治疗前行B超检查，测量并记录结石最大长径)；(8)结石数目(单侧单发、单侧多发)；(9)是否伴肾积液(无、轻度、肾积水)；(10)CT 值(＞500、≤500)。

1.2.2 ESWL治疗方法及随访 采用法国EDAPLT-01型压电晶体碎石机。治疗前先采用B超进行结石定位，输尿管上段结石可采用仰卧或侧卧位，中下段结石采用俯卧位，焦点处能量压力60～120 MPa。多次碎石者，每次间隔至少7 d。碎石后嘱患者多饮水，每天饮水2 L以上。ESWL过程中B超动态观察，了解结石的粉碎程度。治疗后随访，第1、4周及3个月时复查B超及腹部X线片(KUB)，观察结石的排出情况。如发现结石粉碎不完全，则进行重复治疗，但不超过3次。随访以3个月为限，治疗效果评价以3个月内输尿管内有无结石残留作为标准，3个月内无结石残留视为碎石成功。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，计数资料以率表示；单因素分析采用t检验、似然比检验，多因素分析采用Logistic回归分析。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影响输尿管结石ESWL治疗效果的单因素分析病程、伴肾绞痛、结石位置、结石大小、结石数目、伴肾积水程度、CT值各项目间比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)说明以上因素对ESWL治疗效果有影响；而性别、年龄、病侧各项目间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，说明这些因素对ESWL治疗效果无影响。

2.2 影响输尿管结石ESWL治疗效果的多因素分析病程、伴肾绞痛、结石位置、结石大小、结石数目、CT值是输尿管结石ESWL疗效的独立影响因素(P＜0.05)。见表1。

2.3 效果判别 以预测概率0.5为判别分界点，对碎石是否成功进行判别分类，总判对率为96.1%，即(257+15)/283=0.961。见表 2。

表1 影响输尿管结石ESWL治疗效果的多因素分析

表2 效果判别

3 讨 论

自ESWL用于临床以来，由于其不需要麻醉、非侵入性、疗效显著等优点，已成为治疗输尿管结石的首选方法[3-4]。但并不是所有的输尿管结石患者都符合ESWL的绝对适应证，仍有部分患者治疗不成功。有文献报道，输尿管结石ESWL碎石成功率为80%～90%，有10%～20%的患者治疗失败[5]。因此，分析和筛选影响输尿管结石ESWL治疗效果的因素以选择合适的病例，可以提高ESWL治疗的成功率。

尽管输尿管结石在男性中发病率较高，但本研究中ESWL治疗效果在性别中无明显差异，考虑可能与输尿管结石ESWL治疗时男性和女性所通过的介质无差异所致。有研究发现，上尿路结石ESWL治疗年轻患者疗效较好，认为年轻患者肾分泌尿液功能良好、输尿管肌肉收缩强度较大，较易排石。而本研究显示，年龄对输尿管结石患者ESWL疗效无影响，这与以往研究结果相反。原因可能与输尿管结石ESWL治疗时年老和年轻患者所通过的介质无差异有关。本研究发现病侧也不影响输尿管结石ESWL治疗效果。

临床研究结果显示，病程长的输尿管结石患者ESWL治疗效果差[6]。本研究结果也显示，病程对输尿管结石患者ESWL疗效有明显影响。病程长的患者说明结石在输尿管内嵌顿时间较长，而长时间结石嵌顿可刺激输尿管黏膜产生炎症、水肿，使管壁增厚，结石与输尿管黏膜粘连，不利于碎石成功及结石排出。治疗前有典型肾绞痛输尿管结石患者ESWL成功率高。本研究也得到了相同的结果。目前有研究认为，输尿管梗阻最初的3 h内，机体为克服梗阻而代偿性增加肾血流量和肾盂、输尿管内压力，使输尿管的蠕动频率和强度增加，输尿管腔内压力进一步增加，ESWL治疗后尿液可以对碎石进行良好的冲刷，从而增加了ESWL的成功率。关于输尿管结石位置对ESWL疗效是否有影响目前尚存争议。但本研究结果显示，结石位置不同对碎石成功率有明显影响。上段结石位置固定，容易定位，因此治疗效果较好；中段结石ESWL治疗时易受肠腔干扰，不宜定位；下段结石可通过膀胱作为声窗，较容易显示和定位。因此，上段和下段输尿管结石ESWL治疗效果效果优于中段[7-8]。

有报道表明，输尿管结石的大小与ESWL碎石成功率密切相关[9-10]。本研究也显示，结石大小是输尿管结石ESWL疗效的独立影响因素。结石较大，则在输尿管内停留时间较长，其与输尿管壁粘连的可能性明显增加；较大的输尿管结石与管壁之间空间减小，碎石后结石表层不易分散，这些因素均不利于碎石及结石的排出。结石数目对输尿管ESWL疗效是否有影响尚存争论。本研究发现，单侧输尿管单发结石优于多发结石疗效，其机制有待进一步阐明。目前认为肾积液可影响输尿管结石ESWL的疗效[11]，但本研究中单因素分析结果虽表明无积液或轻度积液患者碎石效果优于中度积液患者，但多因素分析结果显示肾积水程度对结石的疗效无影响。造成这种现象的原因可能是Logistic回归分析侧重多种因素的综合作用。

有研究证实，CT值是影响输尿管结石ESWL疗效的重要因素[12]。Joseph等对比了结石CT值与ESWL结果的关系，发现CT值小于500 HU的结石ESWL治疗后结石排净率为100%，CT值在 500～1 000 HU的结石ESWL治疗后结石排净率为86%，而CT值大于1 000HU的结石ESWL治疗后结石排净率只为55%。作者也发现CT值小于500 HU的输尿管ESWL结石疗效优于500 HU的结石。

本研究结果显示，病程、伴肾绞痛、结石位置、结石大小、结石数目、CT值是输尿管结石ESWL疗效的独立影响因素。通过本次研究，作者认为以上6种因素对ESWL治疗前筛选合适的患者有一定的临床参考价值。而肾积液程度虽然在Logistic回归分析中被排除在外，但临床实际工作中仍不可忽视。

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