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1993-2012年中国卫生总费用构成阶段特征分析

许建强1郑 娟2井 淇1Peter Twum1徐凌忠1△

目的 分析1993-2012年我国卫生总费用构成变化趋势及关联程度，为协调筹资构成要素比例提供参考。方法 采用系统聚类、熵权灰色关联分析方法。结果 卫生总费用阶段性特征明显，政府卫生支出对卫生总费用影响最大，社会卫生支出次之，个人卫生支出影响最小。结论 政府卫生支出、社会卫生支出是医改后控制卫生总费用和调整结构比例的研究着手点。

卫生总费用 筹资构成 聚类分析 灰色关联分析

卫生费用的过快增长成为全球各国的关注焦点，它已经不仅仅是卫生系统内的问题，而成为公共政策和社会发展领域的重要问题[1]。卫生总费用研究卫生领域的资金运动，反映一个国家一定时期内全社会的卫生保健总支出。本研究选取卫生总费用及其相关指标，对1993-2012年我国卫生总费用构成情况进行系统聚类分析，划分不同年份阶段；在聚类基础上运用熵权灰色关联分析方法对卫生总费用构成及内在关联程度进行量化分析。研究旨在系统分析卫生总费用，认识其阶段变化特征，对未来卫生总费用控制、结构调整提供参考。

对象与方法

1.研究对象 深入挖掘《2013中国卫生统计年鉴》中1993-2012年中国卫生总费用统计数据(见表1)；其中1993-1996 年的商业健康保险费数据缺失，依据该指标数据缺失率小于10%的原则，运用SAS 9.2软件多重插补法(MI)进行数据填充。

2.研究方法 依据卫生总费用构成指标，利用系统聚类分析中的Q型聚类对卫生总费用的20个年份数据进行聚类，划分不同时序阶段；根据卫生总费用系统性、部分信息不完全、数据具有灰色性的特点，采用适合于分析灰色数据的灰色关联分析方法，对1993-2012年间不同时序阶段的卫生总费用进行关联度分析；系统聚类分析通过SPSS19.0完成，灰色关联分析运用灰色系统理论建模软件(GTMS 3.0)完成。

结 果

1.我国卫生总费用筹资构成描述性分析

1993-2012年间我国卫生总费用及其构成中的政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出总量均呈增长趋势。从卫生总费用筹资构成比分析：政府卫生支出占卫生总费用比例从19.75%(1993年)下降到15.47%(2000年)，后上升到29.99%(2012年)；社会卫生支出占卫生总费用比例从38.09%(1993年)下降到24.10%(2001年)，后上升到35.64%(2012年)；个人现金卫生支出占卫生总费用比例从42.17%(1993年)上升到59.97%(2001年)，后下降到34.34%(2012年)，具体见图1。卫生总费用从1993年1377.78亿元增长到2012年的27846.84亿元，以1993年卫生总费用筹资构成指标数据为基期，2012年卫生总费用、政府卫生支出、社会卫生支出、个人现金卫生支出的定基增长速度分别为1921.14%、2975.05%、1789.72%、1546.31%。 这几个指标在1993-2001年间增长速度相对比较平缓；2002-2007年间增长速度开始提高；2008-2012年间增长曲线较为陡峭，增长速度最快，尤其是政府卫生支出增长速度远高于其他指标增长速度(图2)。

从描述性分析可以看出，卫生总费用构成及增长速度具有一定的时序阶段性特征，为进一步分析时序之间的差异，我们利用系统聚类分析对数据深入挖掘。

2.卫生总费用时序资料的系统聚类分析

为客观反映卫生总费用的筹资结构变化阶段，将1993-2012年间共20个年份的卫生总费用构成看成20个样品，选取上述反映卫生总费用及其构成的11个指标作为聚类指标，运用系统聚类分析中的Q型聚类对数据进行分析。系统聚类过程采用SPSS 19.0完成，聚类方法为组间联接，度量标准为区间Euclidean(欧氏)距离；最终依据欧氏距离及实际意义将上述20年间我国卫生总费用筹资构成的变化情况聚类分为3个差异显著的阶段:1993-2003年、2004-2008年、2009-2012年(图3)。系统聚类分析方法及过程可参考相关文献[2]。

*：数据来源于中国卫生统计年鉴，2013。

3.卫生总费用构成熵权灰色关联分析

依据研究目的，我们将卫生总费用作为参考数列，将医疗卫生服务支出、医疗保障支出等其他10个指标

作为比较数列，进行熵权灰色关联分析。总体步骤为：

(1)计算指标熵权

熵权法是一种客观赋权方法,其原理是根据各评价指标数值的变异程度所反映的信息量大小来确定权数。依据熵权法计算指标权重步骤[3]如下：

③得到指标熵权hj=1-ej

通过计算表1中卫生总费用筹资构成的10个指标的熵权，得出指标权重(表2)。

(2)灰色关联分析

灰色关联分析方法是根据表达因素之间发展趋势的相似或相异程度的灰色关联度,作为衡量因素间关联程度的一种方法，因素在发展过程中相对变化基本一致，则关联度较大，反之则小。

讨 论

1.卫生政策影响卫生总费用阶段特征

通过对1993-2012年卫生总费用的时序资料系统聚类分析，这20个年份聚类结果为1993-2003年、2004-2008年、2009-2012年，年份的分界点可以认为是2003年、2009年(图3)。我国卫生事业在1993-2002年间发展较为平稳，2003年开始实行新型农村合作医疗制度；从2009年起，启动深化医药卫生体制改革，建立基本卫生制度。图1-2、表1及表3的灰色关联分析结果可见，2003年以来卫生事业日益受到政府的重视，政府在卫生制度建设、卫生资金的投入方面做出巨大努力。因此，系统聚类分析结果说明，卫生政策对卫生费用阶段特征的影响较大。

2.政府卫生支出对卫生总费用的影响力起主导地位

政府卫生支出中的医疗保障支出、医疗卫生服务支出、人口与计划生育事务支出，这3个指标在不同阶段与卫生总费用都具有较强的关联度(表3)。说明政府用于各类医疗保障项目的支出以及政府财政用于补助各类医疗卫生机构提供的相关卫生服务经费对卫生总费用影响力较大；有研究表明，政府卫生支出的降低不能减少卫生总费用,仅能增加个人卫生负担[4]。从图2可以看出，2003年以来政府卫生支出的定基增长速度远远超过卫生总费用、社会卫生支出、个人现金卫生支出的增长速度。我国三大医疗保障制度基本实现全民覆盖，政府对疾病预防控制、卫生监督、食品药品监督工作的重视是主要原因。

3.社会卫生支出对卫生总费用的影响力逐渐提升

表3中，社会医疗保障支出影响力从1993-2003年的第6位，迅速上升到2004-2008年的第3位，2009年以来的第4位；并且社会医疗保障支出费用从2003年的973.99亿元增长到2012年的6888.41亿元。社会办医支出的影响力也出现不同时期的先降后升的趋势，费用从2003年的359.42亿元增长到2012年的1864.83亿元。从以上这2个指标的关联度排序及费用增长情况，可知社会卫生支出的影响力在逐渐提升。

4.个人现金卫生支出对卫生总费用的影响力较小且较为平稳

虽然个人现金卫生支出中的城镇居民及农村居民的现金卫生支出费用在1993-2012年间一直保持增长趋势，但是从与卫生总费用不同阶段的熵权关联排序看，无论是城镇居民个人卫生支出还是农村居民个人卫生支出，它们的关联度不同阶段的变化不大，城镇居民卫生支出一直排在第8位，农村居民卫生支出前2个阶段排在第10位，2009年以来排在第9位。说明，个人现金卫生支出对卫生总费用的影响力较小，并且在不同阶段其影响力变化也不大。这可能是因为个人卫生支出主要受居民个人客观的健康状况及医保制度影响，受宏观卫生调控政策影响较小。

建 议

1.加强基于研究成果的卫生政策转化

卫生总费用的筹资结构变化反映了不同时期我国卫生事业发展及卫生政策的变化。卫生总费用在一定时期内受卫生政策影响较大。我国卫生事业发展引入新公共管理理论，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，政府卫生支出和社会卫生支出比例近几年逐渐提高，个人现金卫生支出比例下降。在推进医改、改善民生工作中，坚持保基本、强基层、建机制，向深化改革要红利，需要发挥卫生领域关键问题研究成果向卫生政策及决策转化作用。

2.深入研究我国医疗保障制度设计

目前我国已经建立覆盖全民的基本医疗保障制度，卫生总费用构成中的医疗保障支出及社会医疗保障支出对医保工作发挥重要作用。在合理分配卫生总费用构成比例时，医疗保障制度是一个重要依据。医疗保障制度对筹资水平、资金管理及医疗补偿比例的设计对卫生总费用的影响力较大；我国正处在医疗保障制度整合阶段，如何科学地整合医保制度，去除“碎片化”影响，最大效率发挥医保资金的作用，值得深入研究。

3.从政府、社会卫生支出角度研究卫生费用问题

“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案中提出：卫生总费用增长得到合理控制，政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高，个人卫生支出占卫生总费用的比例降低到30%以下[5]。2012年个人现金卫生支出占卫生总费用的比重降至近20年来最低水平34.34%，需要每年平均下降1.45个百分点，才能达到2015年降至30%以下的目标[6]。鉴于目前政府卫生支出占卫生总费用比例较低，而其又与卫生总费用关联程度最大，同时社会卫生支出对卫生总费用影响也逐渐增大，个人卫生支出增长率与社会卫生支出增长率之间具有双向的因果关系[7]，本研究认为政府、社会卫生支出视角是进一步研究卫生总费用控制及构成比例调整的研究点。

[1]孟庆跃.改善卫生服务绩效：政策和行动.北京:人民卫生出版社,2012：4-5.

[2]金丕焕.医用统计方法.上海:复旦大学出版社,2003:409-415.

[3]曾卫.基于熵权TOPSIS法的银行经营实力的综合评价.统计与决策,2007(19):76-78.

[4]方亚,周鼒.应用Gregory-Hansen协整检验分析经济增长对卫生支出影响.中国卫生统计,2014,40(1):93-95.

[5]中华人民共和国国务院.“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案.2012-03-14.

[6]张毓辉,万泉,翟铁民,等.2012年中国卫生总费用核算结果与分析.中国卫生经济,2014，33(2):5-9.

[7]罗艳虹,丁蕾,余红梅,等.政府预算政府预算、社会及个人现金卫生支出增长率的动态关系研究.中国卫生统计,2012,29(2):168-174.

(责任编辑：郭海强)

1.山东大学公共卫生学院(250012)

2.徐州医学院公共卫生学院

△通信作者：徐凌忠，E-mail:lzxu@sdu.edu.cn