杨昆宁

山东省潍坊市第二人民医院，山东潍坊261041

医保管理方式对恶性肿瘤参保患者住院费用的影响

杨昆宁

山东省潍坊市第二人民医院，山东潍坊261041

近些年来，随着医疗改革力度不断加大，医保管理方式趋向合理化、规范化，主要分为限额支付、定额支付两种方式支付住院费用。针对恶性肿瘤患者，由于经济费用与负担较大，按照不同医疗管理方式，对治疗费用影响较大。在该组实验中，主要探讨医保管理方式，对治疗费用影响。根据结果显示，限额结算次均住院费用明细高于定额结算费用，不同监管方式，不同程度影响住院费用。因此，制定医保管理方式同时，需合理控制费用效果，在保障患者就医需求基础上，合理费用结算方式，防止单一结算方式缺陷。

医保管理；恶性肿瘤；住院费用；影响

1 研究背景

近些年来，随着恶性肿瘤病发率不断提高，严重影响患者生命健康。由于恶性肿瘤病程较长，治疗方法众多，进而增加了治疗费用。根据2010年的相关数据统计，我国恶性肿瘤死亡率占据首位，农村患者住院率为5.94%，城市患者住院率为2.97%，和其它慢性疾病共同构成沉重疾病负担。

在肿瘤患者就医过程中，由于患者、医院与医保管理机构，是一种利益关系。根据研究表明，恶性肿瘤住院费用比综合性医院住院费用高出10倍，且个人现金与个人工资比为7:1，严重增加了恶性肿瘤负担。由于恶性肿瘤治疗费用巨大，需依靠医保制度补偿。根据研究显示，对于住院费用影响，医保保障程度较大。现阶段，各地医保机构结合当地具体状况，出台许多医保结算方法，进而规范肿瘤治疗，降低医保和肿瘤治疗矛盾。根据我国各区域经济水平不一，医疗发展水平差异，各区域医保管理方法也不同，住院费用也存在差异，医保机构与医院的相互博弈，严重影响了患者健康水平、治疗效果。截至目前，我国城镇参保人数超过3.6亿人次。随着医疗改革不断推进，医保制度日益完善，怎样提升医保机构对医疗机构的激励、约束作用，使医疗卫生资源得以充分利用，卫生服务利用水平得以提升，是医保管理的重点研究课题[1]。

2 研究方法

抽样调查：采取随机抽样方法，从该市医保机构数据库中，选取600名肿瘤参保患者，回顾性分析其2014年住院诊疗资料。

定性访谈：和该市医保部门负责人实施访谈，详细了解恶性肿瘤的就医管理状况，选择一家肿瘤专科医院、1家三级综合性医院，共访谈10位专业肿瘤医师，详细了解恶性肿瘤治疗状况，掌握医保管理对治疗方案选择影响。同时，选择10名恶性肿瘤患者，或患者家属实施访谈，了解恶性肿瘤治疗方法，分析疾病经济负担，听取患者或家属对医保管理建议、看法。

数据分析：按照医保数据库的诊断数据，给予统计比较分析，回顾性分析患者年龄与性别、医保类型与住院天数、医保机构级别与支付方式，仔细分析这些因素对住院费用影响。

3 研究结果

根据就诊记录与抽样状况而言，恶性肿瘤年均住院次数为2.39次，次均住院天数为（21.38±22.45）d，次均住院费用为(16 328±20 169)元。这说明，对于恶性肿瘤治疗，属于反复性、长期性过程，治疗经济负担较重。

根据回顾性分析得知，患者性别与年龄、结算方式与住院天数、医保类型与医疗结构类别，均影响着住院费用：其一，费用。对于恶性肿瘤患者，男性治疗费用明细高于女性，主要因病种的性别差异所致；其二，年龄。控制其他变量下，若年龄增长，对住院费用无明细影响。然而，按照实际状况，医疗费用与年龄是一种正相关性。因此，住院天数、年龄之间，存在共线性；其三，住院天数。在肿瘤治疗期间，随着住院天数不断增加，治疗费用也随之增长；其四，医保类型。在现行医保类型中，不论是居民医保患者，还是职工医保患者，治疗费用无明显差异；其五，结算方式。针对限额结算方式，其次均住院费用明显高于定额结算方式；其六，医院级别。二级医院次均住院费用明显低于三级医院，一级医院更低。

4 讨论

针对恶性肿瘤，在治疗过程中，疾病本身会影响治疗费用，同时其他因素也会影响治疗费用，例如医保制度、经济发展状况等，医保管理作为二者平衡工具，在某种程度上，影响着恶性肿瘤患者治疗费用。

对于结算方式而言，定额计算控费作用明显强于限额结算。立足两种结算方式特定，限额支付主要为医保机构与医院的协议标准，若实际费用比支付标准要低，医保机构按照实际费用进行支付。若实际费用比支付标准要高，医保机构只支付超出部分，其他则由医院负担。定额支付区别与定额支付，若实际费用比支付标准要低，医保机构按照标准进行支付，其他费用由医疗机构留用。所以，处于限额结算下，若低于限额，医疗结构缺乏控费动机，可能会故意靠拢限额度，避免次年限额降低。和限额支付比较，定额支付实行的结余留用，可激励医院，不管是超出、低于标准，均需控制费用。在各区域医保管理上，采取不同做法，俊辉影响着患者住院费用[2]。

医院作为医保制度改革的主体之一，和医保制度是一种互相制约、依赖的关系，呈对立统一特点。不论医保如何改革，各项制度落实，均需医院执行，方可真正使参保人员受惠。而医疗保险主要是通过有限资金，使参保人员享受更为高质量、高效的医疗服务。目前，医疗费用膨胀是医保的重点研究问题，要求医院严格医疗费用控制，防止医疗费用出现不合理增长，确保医保基金得以科学、合理利用。从2000年起，该市开始实行城镇职工医保改革，我院抢抓改革机遇，近年来，不断总结经验，强化医保管理，使医保费用控制在合理范围内，降低个人自付比重，让患者享受更为合理、科学的医保待遇。在该院医保管理中，主要采取如下做法：

首先，强化医保政策宣传，确保医保政策深入患者内心。在医保管理中，加强医院职工与参保患者政策宣传，使两者理解医保改革重要意义，使患者了解医保政策。按照医保文件精神，立足该院实际状况，制定了各类规章制度，使患者诊疗、住院与结算得以规范，降低工作失误率，确保医保政策得以在该院真正落实。该院印发《城镇职工医疗保险基本药品》《医疗保险政策汇编》《关于医保患者费用结算考核》《参保病人就诊管理办法》等方案，确保每位医务人员熟悉掌握，使每位医务人员掌握医保相关政策。

其次，促进管理科学化，合理控制医疗，防止费用增长。其一，严格医疗行为，做到因病施治，使医疗费用处于合理范围内。在我院医保管理中，为患者提供一流技术与优质服务，创建舒适、怡人的住院环境，严格合理收费。通过规范这些行为，方可立足于竞争激烈的医疗市场。在该院医保管理中，医保费用控制分关键。因此，要求每位医务人员做到合理检查、用药与收费，在治疗之前，向患者详细讲解所用药物价格，使患者了解自付比例与药品比例，防止资源浪费，对医疗费用增长进行合理控制。选择分科定额管理方式，合理利用医保费用。按照医保机构医疗费用基数，将其下放至各个病区，并制定了均值考核表。选择各病区两年人均住院费用，尤其是肿瘤科患者，作为基础值，合理上浮一个幅度，按照科室发展状况，给予一次上下浮动。对肿瘤科室费用均值，每月给予一次考核，若科室超出均值，即扣除奖金。通过全院上下职工共同努力，使恶性肿瘤医疗费用得到合理控制。近年来，该院恶性肿瘤个人自付、平均住院费用显著性下降。其二，采取惠民减免机制。对于某些医保患者，因家庭经济比较困难，该院选择惠民减免办法，针对特困、双拥优抚、下岗等患者，持相关证件，即可在惠民病房治疗。在个人自费方面，可减免23%，2013年—2014年一共减免了3283人次，减免费用达到204万元，使恶性肿瘤患者经济负担明显减轻，实现患者看得起病，切实解决参保患者看病贵问题。

第三，构建了定期反馈制度。其一，构建医保结算定期反馈机制。我院医保办向恶性肿瘤科室，定期反馈医保结算状况，与肿瘤科主任、护士长加强沟通，及时反馈肿瘤科室存在问题，并提出相应整改方法，听取临床一线的相关建议，如何加强医保管理的意见；其二，实施网上监控，降低医保中心扣款率。在该院医保办，职工会每日网上监控患者的医疗费用明细，向住院参保患者提供详细清单，列出了个人自付费用、医保报销费用明细。同时，深入肿瘤科室，仔细查阅患者病历，若发现可疑、不规范收费项目，或医疗文件不全，会及时向临床管理医生、科室护士长通知，进而降低医保中心扣款率。自医保制度实施以来，我院顺应医改潮流，强化医保工作管理，逐渐提升服务质量，合理控制医疗与医保费用，降低医疗资源浪费率，进而促进医院、医保与患者的三者平衡[3]。

综上所述，恶性肿瘤属于严重性、终身性疾病，严重影响患者生存质量，威胁着患者生命健康。随着医疗制度不断改革，我国医保管理制度也日益完善。在医保管理中，要想减轻患者住院费用负担，需依靠医保管理。在该组实验中，分析了600名恶性肿瘤参保患者，根据结果显示，对于恶性肿瘤治疗，属于反复性、长期性过程，治疗经济负担较重，根据回顾性分析得知，患者性别与年龄、结算方式与住院天数、医保类型与医疗结构类别，均影响着住院费用。因此，针对恶性肿瘤患者，在医保管理中，需采取合理、科学医保管理方式，规范医疗行为，制定医保管理方式同时，需合理控制费用效果，在保障患者就医需求基础上，合理费用结算方式，防止单一结算方式缺陷。另外，还研究了该院的医保管理方法，通过强化医保政策宣传，促进管理科学化，合理控制医疗，构建了定期反馈制度等做法，严格规范了医保管理方式，使医保费用控制在合理范围内，确保医院、医保机构与患者三者关系的有机平衡。

[1]茅雯辉,黄韻宇,陈文，等.医保管理方式对恶性肿瘤参保患者住院费用的影响分析[J].卫生经济研究,2011(12):18-20.

[2]茅雯辉,黄韻宇,陈文，等.两种支付方式对不同医保制度恶性肿瘤患者住院费用影响分析[J].中华医院管理杂志,2012,28(11):828-832.

[3]茅雯辉,黄韻宇,陈文，等.按项目支付方式对恶性肿瘤参保患者住院费用的影响分析[J].中国医院管理,2012,32(8):55-57.

Cure to protect management method to malignant tumor three protect a sufferer to go to hospital the influence of expenses

YANG Kunning
Province Wei shop City,Shandong two people hospital，Weifang，Shandong Province，261041，China

Nearer in the last years,continuously enlarge,cure to protect a management method to incline to rationalization,norm to turn and mainly is divided into quota to pay along with the medical treatment reform strength,settle the sum pay two kinds of methods to pay hospitalized expenses.Aim at a malignant tumor sufferer,because of economic expenses and burden more big,according to different medical treatment management way,to treatment the expenses influence a little bit greatly.In this experiment, the main study cures to protect a management method,to treatment the expenses influence.Result indicate that the quota settles accounts a time to all go to hospital the bill of cost is higher than to settle a sum to settle accounts expenses,the dissimilarity takes charge of a way,different degree influence hospitalized expenses.Therefore,the establishment cures to protect a management method at the same time and need reasonable control expenses effect,in guaranteeing a sufferer and curing need foundation,the reasonable expenses settles accounts a way and prevent°froms single balance of accounts method blemish.

Cure a preservation reason;Malignant tumor;Hospitalized expenses;Influence

R59

A

1672-5654（2015）02（a）-0141-02

2014-11-05）

杨昆宁（1981-），山东潍坊人，主治医师，研究方向：肿瘤内科。