邓 侃，朱心强

(1温州医科大学附属第一医院胸外科，浙江 温州 325000，dengkan2006@sina.com; 2浙江大学医学院公共卫生学院，浙江 杭州 310058)

癌症患者授权委托书签订执行中的相关伦理问题分析

邓 侃1，朱心强2*

(1温州医科大学附属第一医院胸外科，浙江 温州 325000，dengkan2006@sina.com; 2浙江大学医学院公共卫生学院，浙江 杭州 310058)

癌症患者签订授权委托书有时可以实现对一部分患者实施保护性医疗的目的，有时也可以满足个别患者家属向患者隐瞒病情的需要，但也可能产生过度医疗及一些其他不利影响。这其中有医疗法规的原因，也有医务人员晋升考核的因素以及恐癌症思想和扭曲的医学法律意识的因素。建议不断完善法律法规、增加透明度，建立知情同意界定、审核平台，强调被授权人履行好沟通义务，加强对医务人员的医学伦理教育，以保障患者权益、促进医疗资源合理有效利用。

癌症患者;授权委托书;医学伦理;医患关系;医疗资源

随着2002年浙江省卫生厅将患者授权委托书纳入临床诊疗规范，［1］浙江省的所有病历都按规定被要求附有授权书，这体现了医疗卫生机构对患者权益的尊重，但是否每份授权书都能体现其初衷?这值得研究。

1 签订授权委托书的利弊分析

1.1 可以对一部分癌症患者实施保护性医疗

对一部分心理脆弱的患者来说，癌症会给其带来恐惧，加重其心理负担，不利于疾病的转归。对这类癌症患者来说，这种行为是合乎情理的。

1.2 满足个别患者家属向患者隐瞒患癌事实的需要

患者如果得了癌症，其家属出于“恐癌”思想，希望对患者隐瞒病情，这其中涉及患者各种知情同意权的转让问题。如何将这种权利转移到患者家属手中，但又不被患者知晓，签订授权委托书就是一种方法。

1.3 过度医疗问题

患者授权委托书的签订意味着手术、放疗、化疗以及后续的营养支持、康复理疗、门诊随访等治疗项目的开始，而癌症患者授权委托书的不合理签订越快越多，医疗费用就会上涨，这样就可能产生过度医疗的问题。

1.4 其他影响

一些医生在签订授权委托书时不愿多解释，一方面，有可能使患者误以为自己已病入膏肓，随之不愿配合，甚至终止治疗，进而悲观、绝望，不利于疾病的预后;另一方面，患者有可能因为医生不解释而判断出自己得的是癌症，只是顾及家属的感受，假装不知情，但患者会认为是医生在帮助家属隐瞒病情，从而导致对医护人员的信任度降低，［2］不利于医患沟通。再者，一些癌症患者可能会因为医护人员和家属的隐瞒而未能及时处理好自己的一些事情，匆匆离世，［1］由于患者家属及医生一味的“保护”，也可能违背了患者本身的意愿，从而给患者留下遗憾。

2 原因分析

2.1 医疗法规因素

2010年颁布实施的《侵权责任法》对医疗侵权行为作了相关规定，但对治疗过错行为在损害后果中的责任程度［3］及举证问题［4］没有明确规定，同时纵观所有的授权委托书，尊重患者的权益，不违背患者意愿的前提未被明确写入授权委托书中。作为重要的法律法规对行为当事人，并未明确书面告知，只是以医生口头告知的方式来履行告知的义务，这从法律完善的角度说也是一种缺陷，同时在涉及医患关系的法律、法规中，强调院方的责任，忽略患方义务的倾向显而易见，［5］患者授权书中确定被授权人有权利知晓患者的病情，决定患者治疗的权利，在实际操作中，医生也告知了被授权者的这种权利，而对被授权人应和患者做有效沟通的义务却较少提及，也为癌症患者授权委托书更多签订产生起到助推作用。

2.2 晋升考核因素

目前，医生晋升或进修主要以论文、科研、门诊量和手术技能等作为评定标准，而病历的真实性、有效性多为辅助材料，这就在一定程度上使得医生把重心放在论文和临床手术上，而不重视与患者沟通。而癌症作为与死亡相关的敏感性话题，有时因为一句不适当的言语就有可能失去一例治疗病患，就意味着减少了一个研究数据，因此，一些医生选择的是尽量少说，甚至不说，从而导致癌症患者授权委托书不合理签订现象的增多。

2.3 传统的“恐癌”思想以及扭曲的医学法律意识因素

目前，癌症仍是威胁人类生命的主要疾病之一，谈癌色变仍是大部分患者的表现，因此大部分患者家属选择向患者隐瞒病情，同时医护人员也默认了这种方式。再者，由于中国传统式医患关系模式的导向，一些患者已习惯性地扮演被动的服从与接受的角色，［6］并不认为授权委托书是保护自身权益的法律武器。正是由于这种思想，导致了癌症患者授权委托书不合理签订现象的发生。根据有关研究显示，［7］在住院患者中，仅有28.9%的患者知道自己在住院期间所签的书面文件的具体内容。

3 对癌症患者授权委托书签订中相关问题的解决建议

3.1 完善相关法律法规，增加透明度

医疗是一种高风险的行业，医生与癌症患者的沟通更是如履薄冰，面对紧张的医患关系，如何在保障癌症患者利益不受侵害的同时，也保护医护人员的合法权益，完善的法律、法规是完成这一任务的必要条件，这就需要有关部门制定更加细致的有关医疗的法律、法规，并不断完善，充分体现公平、公正原则。另一方面，医院可以通过发放、张贴宣传资料，利用电视、网络等媒体宣传癌症患者的权利，并且提供监督、投诉的场所，增加签订的透明度。

3.2 建立知情同意界定、审核平台

癌症患者的特殊性，使癌症患者授权委托书的签订具有一定的合理性。如何区分癌症患者授权委托书的不合理签订是否合理，关键在于对癌症患者能否接受患癌的事实的界定。为此，医院可借鉴心理咨询室、药师咨询门诊设立相关的知情同意室，为癌症患者是否能接受患癌的事实提供一个界定的平台，由相关的医学专家、心理学专家、医学伦理学专家通过与癌症患者及其家属的沟通，与家属一起来判定癌症患者是否能接受患癌事实。对于能接受患癌事实的癌症患者，可以如实告知，让患者自己决定是否授权，选择何种治疗方法，对于不能接受患癌事实的癌症患者则采取适当隐瞒的方式，以维护患者的利益。

同时，各级医院建立知情同意审核平台，将癌症患者授权委托书的签订纳入相应的伦理审查项目中，由法律方面与伦理学方面的相关专家一起共同审查医生是否对癌症患者进行了调查并与其进行了沟通，癌症患者是否在充分理解的基础上完成签订，授权委托书是否真正体现了癌症患者的本意，而不能仅看授权书上是否有患者的签名，［8］不要让签订文件流于形式。［9］对于审核过程中发现的一些违规的医生可以采取一定惩戒措施，以督促其规范操作。

3.3 被授权人要履行好沟通义务

在当前，保护性医疗固然重要，但是如何在保护癌症患者的心理不受伤害的同时，又能让患者平静地、积极地接受治疗，这不仅是医护人员的工作，也是被授权人的一项责任。2008年，由多家医院、大学及学术团体共同起草制定了《肿瘤患者告知与同意的指导原则》，［10］其中表明对肿瘤患者实行告知与指导的主要人员仍为医护人员，这其中主要是由于医护人员是专业人士，对疾病的诊断具有科学性及权威性，但是作为癌症患者的家属，他们的作用也不能忽视。作为癌症患者最信任的人，被授权者应该改变以往一瞒到底的做法，从实际出发，根据患者的性格、心态，与医护人员一起制定病情告知计划，家属可以选择隐瞒病情，但隐瞒的过程务必做到理性，患者如果已有察觉，不要刻意地隐瞒，家属可以配合医生适当地告知病情，做到与患者有效沟通，做医患沟通的桥梁与纽带。

3.4 加强对医务人员的医学伦理教育

医生的职业之所以崇高，是因为其担负着救死扶伤的职责，但是如果医生自身的道德意识不强，那么其在履行职责的过程中也必然是机械的、盲从的，很容易受到外界一系列不稳定因素的影响，不能体现甚至可能会违背以人为本的医疗本意。同样，在癌症患者授权委托书的签订执行过程中，医生的主观意志对整个过程有着重要的影响。为此，医院应当加强对医务人员的医学伦理教育，一方面可以通过经常性、反复性的职业伦理熏陶，培养医务人员的伦理道德意识;另一方面可以通过树立道德标杆、选择有代表性的伦理案例分析来强化医务人员的伦理观念及意识，使他们能自觉地控制自身的主观意志与行为，通过理解信任、教育引导、宣传倡导等有机结合的方式来保证医务人员在癌症患者授权委托书的签订过程中践行职业道德，规范医疗行为。

［1］ 施卫星，王国平.医学伦理与卫生法——理论与实践［M］.北京:中国时代经济出版社，2008:59－66.

［2］ 董方，尹梅.告知癌症患者真实诊断信息的策略［J］.医学与哲学，2012，33(1B):66－67.

［3］ 杨立新.《侵权责任法》改革医疗损害责任制度的成功与促进［J］.中国人民大学学报，2010，(4):9－10.

［4］ 王霞，郑雪清，高树宽，等.对医疗损害责任若干法律问题研究的建议［J］.中国医院，2013，17 (5):5－8.

［5］ 杨丽红，尹梅，张雪，等.医疗伦理过失的认定标准及举证责任探析［J］.中国医学伦理学，2013，26(2):217－219.

［6］ 董平平，王丽宇.论中国家庭文化对知情同意原则实践的影响［J］.中国医学伦理学，2011，24 (2):262－264.

［7］ 潘传德，卢祖洵.不同科室患者对医疗检查认识的情况分析［J］.中华医院管理杂志，2010，26 (6):444－446.

［8］ 翟晓梅.临床医疗和临床科研中的知情同意问题［J］.基础医学与临床，2007，27(1):108－112.

［9］ 朱伟.生命伦理中的知情同意［M］.上海:复旦大学出版社，2009:2－10.

［10］肿瘤患者告知与同意的指导原则［J］.医学与哲学:人文社会医学版，2008，29(10):7－8.

〔修回日期 2015－05－10〕

〔编 辑 李恩昌〕

Ethical Issues in the Signature and Execution of Certificate of Authorization of Cancer Patients

DENG Kan1，ZHU Xinqiang2
(1 Department of Thoracic Surgery，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325000，China，E－mail:dengkan2006@sina.com;2 School of Public Health，Medical School of Zhejiang University，Hangzhou 310058，China)

There were some ethical problems in the implementation of certificate of authorization of cancer patients，such as doctors dominate the signing process and show no respect for patients'rights and interests.It proposed to improve rules and regulations，increase transparency，to setup informed consent platform define and verification，emphasize the licensee to perform the duty of communication，strengthen the construction of the medical staff ethics，in order to safeguard the rights and interests of patients，promote the rational and effective use of medical resources.

Caner Patient;Certificate of Authorization;Medical Ethics;Doctor－patient Relationship;Medical Resources

R－052

A

1001－8565(2015)03－0380－03

2014－12－20〕

* 通讯作者，E－mail:zhuxq@zju.edu.cn