【摘要】目的 对产后出血的临床诊断与治疗方法进行讨论和分析。方法 收取2012年我院收治的33例产后出血患者的临床资料进行回顾与分析。结果 产后出血发生在产后2 h内28例，大于2 h者5例。导致产后出血的原因中，子宫收缩乏力25例，胎盘因素5例，软组织损伤3例。结论 产后出血的防治关键在于加强孕产期监护和高危妊娠的筛查治疗，准确测量产后出血量，重要环节在于产后2 h严密观察与护理。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.17.065

作者单位：150700 黑龙江省哈尔滨市延寿县妇幼保健院

Diagnosis and Treatment of Postpartum Hemorrhage

ZHANG Jingqiu　Maternal and Child Health Hospital of Yanshou County，Harbin 150700，China

【Abstract】

Objective A discussion and analysis of the clinical diagnosis and treatment of postpartum hemorrhage. Methods For year 2012 in our hospital 33 cases of postpartum hemorrhage in patients with the clinical data for review and analysis. Results Postpartum hemorrhage occurred in 28 patients within 2 hours of delivery，more than 2 hours in 5 cases. The cause of postpartum hemorrhage, uterine contraction fatigue in 25 cases, placental factors in 5 cases, soft tissue injury in 3 cases. Conclusion The key is to strengthen the prevention of postpartum hemorrhage in the treatment of high-risk pregnancy and perinatal car，accurate measurement of postpartum hemorrhage，the important part is that after the birth of 2 h close observation and nursing.

【Key words】　Postpartum hemorrhage，Treatment，Analysis

产后出血指胎儿娩出后24 h内出血量超过500 ml。发生率虽然比较低，占分娩总数的2%左右，但依然是孕产妇死亡的最主要原因。短时间内的过多出血可能会导致失血性休克的发生，过于严重则会危及产妇生命安全 ［1］。

1　资料与方法

1.1 一般资料

2012年我院共收治33例产后出血患者，年龄21～37岁，平均年龄（26±2）岁，孕周31～44周，平均（38±2）周。其中初产妇19例，经产妇14例。

1.2 方法

1.2.1 子宫收缩乏力　治疗的关键是加强宫缩，但应注意首先要排空膀胱，防止充盈的膀胱影响子宫收缩。主要分为按摩子宫止血，应用宫缩剂止血，葡萄糖酸钙促宫缩，填塞宫腔止血，结扎盆腔血管止血。腹部按摩法为首先右手按摩子宫底并压宫底使宫腔内积血流出，然后一手置于下腹部子宫位置，拇指和其余四指分别置于下腹两侧，将子宫向上抬举，防止按摩时子宫体降至盆腔内。另一手在宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁均匀有节律地按摩宫底，直至宫缩良好。经腹按摩效果不佳时可用阴道压迫按摩法，一方面可探查宫颈有无裂伤及宫腔内有无积血，另一方面可将阴道内的手握拳置于阴道前穹窿，顶住子宫前壁，另一手自腹壁按压子宫后壁使宫体前屈，双手相对紧压子宫并轻轻做按摩 ［2］。

麦角新碱0.2 mg肌内注射、宫体注射或静脉注射，心脏病、高血压患者慎用。可引起宫体肌肉及子宫下段的强烈收缩，尤其是前置胎盘胎儿娩出后应用效果较好。前列腺素500～1 000 μg直接注入肌层，可以再静脉滴注维持；也可用米素前列醇200 μg舌下含化或国产前列甲酯栓1 mg直接置于肛门内。

子宫平滑肌收缩依赖三磷酸腺苷（ATP）分解产生能量，此过程需钙离子参与始能活化，故注射葡萄糖酸钙有助于维持肌肉神经兴奋性，加强宫缩。应用无菌纱布条填塞宫腔，有局部止血作用。术者一手在腹部固定宫底，另手持卵圆钳将无菌纱布条填入宫腔，从宫底由内向外填紧。24 h取出，取前用宫缩剂 ［3］。填后密切注意生命体征及宫底高度，防止因填塞不紧，出血积于宫底流不出，造成止血的假象。结扎盆腔血管止血主要用于以上止血方法无效，由于子宫收缩乏力、前置胎盘及DIC等所致较严重的产后出血，而又迫切要求保留生育功能者。切除子宫用于难以控制血并危及产妇生命时。手术可行次全子宫切除术或全子宫切除术，对于出血部位在宫体者可行次全子宫切除术，对于子宫下段出血者应行全子宫切除术。

1.2.2 胎盘因素出血的处理　如果胎盘已经剥离但是还未排出，可用一手按压宫底，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘排出。术前的导尿排空膀胱操作应该是无菌的。人工徒手剥离胎盘的方法可在发生胎盘剥离不全或粘连的情况下使用，当徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁界限不清时，很难达到剥离目的，子宫壁与胎盘在牵拉脐带时一起内陷，此时应考虑使用胎盘植入的方法 ［4］。另外可以考虑停止胎盘剥离，进行子宫切除术。近年有研究表明，出血较少并且需要保留子宫的患者，可以采取保守治疗，一般使用甲氨蝶呤进行治疗，能有比较好的治疗效果。如果残留胎盘胎膜组织难以徒手取出，可以使用大号刮匙刮出。发生胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上情况的患者，可以等待子宫狭窄环松解后徒手取出胎盘，取出时应在静脉全身麻醉的状况下。

1.2.3 软产道裂伤的处理　若裂伤较浅，并且没有明显出血的状况，可不缝合。如果裂伤比较深，且有出血多的状况，则应该用肠线进行缝合。裂口顶端稍上方开始为缝合的第一针，距离宫颈外侧段0.5 cm的位置为最后一针，此法目的为减少日后发生宫颈狭窄 ［5］。如果裂伤发生在子宫下段，难以通过经阴进行修补，则可以开腹进行裂伤修补术。如果是阴道裂伤，则需要注意在缝针至裂伤的底部，以此来避免死腔的遗留，与此同时，直肠粘膜的穿透需要重点避免，最终达到止血的目的。如果是会阴裂伤，按解剖部位缝合肌层及黏膜下层，最后缝合阴道黏膜及会阴皮肤。

1.2.4 凝血功能障碍的处理　如患全身出血性疾病，应在内科医师的帮助下，尽早行早孕人工流产术。如在妊娠中晚期发现，应积极治疗，争取去除病因，减少术后并发症 ［6］。分娩期凝血功能障碍，应在积极止血的同时，注意明确病因，针对病因治疗。

2　结果

33例患者中自然分娩8例，阴道助产5例，剖宫产20例。产后出血发生在产后2 h内28例，大于2 h者5例。导致产后出血的原因中，子宫收缩乏力25例，胎盘因素5例，软组织损伤3例。

3　讨论

胎盘和胎膜残留是产后出血最主要的病因，其次产后出血的第二常见原因则为宫腔感染和子宫内膜炎，另外还有子宫胎盘附着面感染或复旧不良也是产后出血的常见原因 ［7-9］。晚期产后出血的常见原因是不愈合裂开，该原因出血量巨大，并且有反复大出血的情况。另外患有子宫肌瘤和重度贫血的患者也容易导致晚期产后出血的发生 ［10］。为减少出血过多而致产妇发生不可逆性休克甚至死亡，应加强产前保健，积极处理易发因素；普及新法接生，正确处理产程；正确估计出血量，一般目测的出血量应按双倍计算；遇有产后出血者应积极补充血容量纠正休克，针对出血原因采取相应止血措施；要应用广谱抗生素防治感染 ［11-13］。