老年人抑郁症的影响因素及干预措施

2015-01-25黄海量

中国老年学杂志 2015年9期

关键词：认知疗法抑郁症

老年人抑郁症的影响因素及干预措施

黄海量

(山东中医药大学人文社科学院，山东济南250355)

关键词〔〕抑郁症；认知疗法；行为疗法

中图分类号〔〕R749.4〔文献标识码〕A〔

第一作者：黄海量(1975-)，男，副教授，博士，主要从事治则治法及方剂临床应用与疗效客观化研究。

老年抑郁症占有老年疾病很大的比例。研究发现，65岁以上的老年人存在明显抑郁症状者占16%，其中重症患者达52%〔1，2〕。

1老年人抑郁症的影响因素

1.1躯体因素躯体因素主要表现在老年人机体功能减退，自身的康复能力较弱，尤其是一些引起记忆与运动障碍的疾病会直接使老年人产生无用感，使老年人处于较差的精神状态，因而更容易患抑郁症〔3〕。慢性躯体疾病患者和严重躯体疾病患者，因为长期的病痛折磨和高额医药费，更容易出现焦虑、抑郁、愤怒、自罪自责等情绪。内源性生物化学因素的改变，如脑内的神经递质〔5-羟色胺(HT)、儿茶酚胺类〕与内分泌腺(腺下丘脑、垂体、肾上腺、甲状腺及性腺等)的改变，也增加了老年人患抑郁症的可能性。

1.2社会生活事件社会生活事件尤其是具有打击性的负性社会生活事件，通常是抑郁症发生的重要诱因，而老年期恰恰是严重的负性生活事件的多发阶段〔3〕。

1.2.1离退休离退休老人失去职业后，从以前忙碌的生活中闲置下来，生活的重心会发生变化，退休后同事之间关系疏远，使老年人的社会圈子缩小，而且几十年的生活习惯也会发生改变，但是大部分老年人一下子难以适应突然放慢的生活节奏，兴奋过后的老人们会对自己的年老感到失望、痛苦、沮丧，会产生较大的心理压力。

1.2.2丧偶丧偶对老年人是一个巨大的心理创伤，尤其是丧妻对男性老年人打击更大。有些人在老伴去世后，身体和精神都迅速衰退下来，甚至一蹶不振。据有关资料报道，在近期内失去配偶的老年人心理失衡而导致死亡的人数是一般老年人死亡人数的7倍〔4，5〕，不考虑性别因素，老年抑郁症患者死亡率是未患抑郁老人的1.85倍〔6〕。

1.2.3再婚受传统习惯和封建文化的影响，老年人再婚会伴有消极的心理，尤其在女性老年人中更为明显。老年人再婚会承受较大的心理压力，再加上本身心灵的创伤，更容易导致抑郁情绪的发生。

1.2.4空巢现象空巢现象是现在老年人家庭中常见的现象，子女为了工作和生活不在父母身边，家庭中缺乏生机和活力，家庭的氛围不浓厚。这易使得老年人经常处于心情郁闷、沮丧、孤寂、凄凉和悲哀的情绪中，有时失落感与成就感交织在一起，会增加他们心神不宁、无所适从、烦躁不安、茫然无助的心理状态，从而加剧抑郁症的发生。

1.2.5经济上的失调经济对老年人精神和生活的影响比较复杂，它不仅在于收入的多少，还关系到经济负担的大小。老年人自己主观上对经济与物质的需求和期望同样影响经济对老年人的作用。收入的多少、经济负担的大小和主观期望最终都反映到个体对经济现状的满意程度上。有结果显示，经济困难对老年抑郁症发病率有显著影响(P<0.01)，是老年抑郁症的危险因素之一〔7〕。

1.3遗传因素抑郁症具有遗传性，家族中有患抑郁症史的老年人，其子女患抑郁症的概率比正常人要高很多。其中女性遗传患病的概率更高〔4，8〕。

1.4心理因素从性格角度来看，在老年抑郁症患者中，性格内向、孤僻的人占大多数。依赖性、被动性强且胆小怕事、软弱而敏感、自我评价低、缺乏自信、有强烈自卑感、一遇到挫折就悲观失望的人也是抑郁症的高发人群。

外在应激事件也会导致抑郁的发生，绝大多数抑郁患者的起病都是由于心理应激促发，如长期精神紧张、悲观、失望等引起心境强烈而持久的改变，感情生活平衡的破坏，使得他们比其他人更易患抑郁症。

2老年人抑郁症的临床特点

2.1心理方面最突出的症状为持久的情绪低落，对日常活动包括业余爱好和娱乐兴趣明显的减退，对生活失去兴趣，社交活动减少，对前途感到悲观绝望。

2.1.1情感障碍患者抑郁心境长期存在，大多表现为无精打采、郁郁寡欢，伴有兴趣下降、孤独感、自觉悲观和绝望。病人常用“提不起精神”、“心里难受”等来表达抑郁的体验。少数病人情感反应略显淡漠或迟钝。70%以上的病人伴有突出的焦虑和烦躁症状，甚至表现为敌意和易激惹〔9〕。

2.1.2思维障碍患者感到脑力迟钝和注意力下降，因此而导致回答问题反应慢、思考困难、主动言语减少。部分病人常回忆不愉快的经历，痛苦联想增多。往往在抑郁心境的背景上无端否认自己，自我评价下降，也常出现自责、自罪或厌世观念。少数的病人存在疑病、关系妄想和贫穷联想。

2.1.3认知功能减退大约有80%的患者有记忆力减退的主诉，存在比较明显的认知功能损害的症状〔10〕。

2.1.4意志和行为障碍病情较轻的患者积极性和主动性下降、依赖性强，遇事犹豫不决；病情较重的患者活动减少、社会交际被动、行动迟缓或卧床时间增多；病情严重的患者日常生活不能自理，基本处于无欲望状态。伴有焦虑者可表现为坐立不安、搓手顿足，惶惶不可终日。最危险的病理性意向活动是有自杀企图或自杀行为。

2.2躯体症状躯体症状中胃肠道的症状比较多见，如胃部不适，腹胀或腹部不适、恶心、呕吐、便秘等。还有些病人出现慢性疼痛，如胃痛、头痛、肢体痛等。此外，还可以表现为心悸、胸闷、出汗、肢体麻木、头晕、血压轻度升高、尿频等各种自主神经症状。

2.3易诱发疾病老年抑郁症容易诱发脑中卒、骨质疏松、心脏病等，最大的危险是当疾病发生时患者可能产生自杀的念头。现代医学〔11〕认为，当人们在生活中遇到烦闷苦恼的事情，会由此产生恶劣的情绪，这些情绪如果长期得不到释放，就会引起一系列机体变化和功能障碍，包括自主神经和内分泌功能紊乱及心血管和消化异常。国外专家认为，积贮在心中的烦闷忧郁就像一种热能，若不及时释放，就像定时炸弹一样，一旦触发就会酿成大难〔12〕。而且在老年人群中，抑郁和躯体疾病经常共患，如罪恶感、无望感、自弃意念并非只是抑郁症患者的伴随病症，其他躯体疾病的患者也能引起这些主观症状，要加以区分。

3老年抑郁症的治疗方法

3.1心理治疗心理治疗遵循的原则是：既不伤害病人，又能最大限度地给予治疗。在治疗前，治疗师应详细了解患者的基本情况，包括近期发生的生活事件，患者的行为表现及社会关系状况等。

3.1.1贝克(BECK)认知疗法抑郁症病人往往存在一定形式的认知偏见，而这些认知偏见又与抑郁发作有密切的关系，并阻碍病人的康复〔13〕。认知治疗的目的是改变病人的认知偏见，主要策略是治疗者引导患者找出导致抑郁症状产生的功能失调性信念，并帮助患者矫正这一错误理念。治疗过程包括，讲解与抑郁相关的认知模型；训练患者自我监察；进行行为激活；帮助患者识别不良认知；验证有问题的想法；结束治疗和预防复发〔14〕。老年人遇到问题时，常常低估自己解决问题的能力，容易产生无望感。而认知治疗可以帮助患者识别并纠正自身存在的不合理假设和理念，鼓励患者重建对生活的积极思考方式。

3.1.2行为疗法抑郁症的产生不仅与积极行为减少有关，而且与适应不良行为的增加有关，行为治疗主要是让病人学会矫正不恰当的行为。常用的行为技术有：①自控疗法(自我监督和评估、自我强化)：具体做法是，帮助老年人制定每天的计划，要求其每天用日记的形式记录自己的成绩和进步。通过这种积极的行动，帮助老年人获得成功和喜悦。②社交技巧和自信心训练：社交活动中帮助老年人恰当地运用语言；语言表达准确、简练、有幽默感；选择对方感兴趣的话题；学会赞扬别人但要有的放矢。在自信心方面帮助老年人列出自己性格中积极方面，对自己的成功给予积极评价；制定可以完成的目标，循序渐进地改变和进步。③社会学习疗法。鼓励老年人尽量多参加社区组织的活动，内容涉及咨询建议、美化环境、帮困助弱、社会治安、文娱体育等许多方面。

3.1.3运动疗法对抑郁症患者提供有效干预措施可缓解其症状，据文献报道，体育锻炼对心理健康有促进作用〔15〕。运动方式有慢跑、跳绳、健身舞、散步、足球疗法、太极拳等。运动疗法可提高患者对疾病的认识，使患者的身心状态迅速得到调整，使其从运动中体验到快乐，看到自身的变化，增强信心，从而形成良性循环，有利于抑郁症患者康复〔16〕。

3.2药物治疗药物治疗使用方便、价格便宜、见效快，是抗抑郁症的常见治疗方法。它又包括西医治疗和中医治疗。①在西医治疗中，老年抑郁患者的药物使用要慎重，三环类抗抑郁药物要用最小有效剂量，一般不超过青壮年患者治疗剂量的1/3~1/2。针对临床特点选用药物，如睡眠过多或迟滞突出者选用有振奋作用的丙眯嗪、去甲丙咪嗪或普罗替林治疗；有睡眠障碍或焦虑显著者可用阿米替林、多虑平或去甲替林等。氟西丁(百忧解)、帕罗西汀和左洛复半衰期相对较长，口服给药1次/d，服用方便，副作用轻微，疗效肯定，已渐成为临床的首选用药，但价格偏贵〔17〕。②中医药治疗抑郁症则具有独特之疗效，中医药有标本兼治之功效。老年人抑郁症多是虚实夹杂，涉及多个脏腑，影响气血，导致脏腑功能不调，阴阳失衡，神志不安。气以通为补，血以和为用，中医药治疗老年抑郁症多以健脾养血，调肝安神为主，在补中调气血在补中解郁积〔18〕。

3.3电抽搐疗法又称电休克治疗，该疗法对严重的老年抑郁或因其他躯体疾病太严重而不能用药的老年患者具有显著的疗效。也用于有强烈自伤、自杀企图及行为者及有明显自责自罪者〔19〕。如果病人还表现为不善交际，还应帮助解决患者人际关系的问题。可以用情感鼓励的方法提高老年抑郁症患者的人际交往。情感是人对客观现实的一种特殊的反映形式。它是人对外界事物的态度，是人对客观现实是否符合自己的需要而产生的体验〔20〕。

4总结

老年抑郁症的诊断常常比较困难，因为病人本身无法识别，同时经常伴有明显的躯体症状，常被误诊为躯体疾病。老年人也易表现出自卑感、恐惧感、多疑敏感和情绪不稳定等。应积极地以各种方式、方法与老年人进行接触和沟通，了解老年人各方面的想法和存在的问题，帮助老年人解决实际困难。由于老年人气血不足，由于老年人五脏俱虚，所以要多参加各种健康的体育活动，增强自身的体质，丰富自己的生活，努力做到恬淡虚无，怡情适意。同时也需要保持乐观的情绪，能自我安慰，自我调节，宽容他人，忘去不愉快的经历，多回忆高兴的往事，这对心理健康是有很大好处的。子女也要给老年人精神上的关心、安慰、同情和支持，为他们提供良好的社会环境和心理环境，特别是对老年抑郁症患者，更需要家人的支持和帮助来增强生活及战胜困难的勇气。

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