王俊月　王远平广州中医药大学第二临床医学院，广东　广州　510405

升陷汤临证验案二则

王俊月王远平
广州中医药大学第二临床医学院，广东广州510405

【摘要】笔者临床上运用张氏升陷汤治疗大气下陷证，效果明显.现总结出以“大气下陷以呼气难”为治疗大气下陷证的辨证要点，略举临证验案二则，为升陷汤的临床应用提供参考.

【关键词】升陷汤;大气下陷证;呼气难

升陷汤是由“生箭芪六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱”组成，是民国初年名医张锡纯的常用名方之一.方出自其著作《医学衷中参西录》，书中所创之方药少而精，说理独到，中西融合，疗效确切.笔者于临床中常以升陷汤加减治疗各种杂症，颇有心得，现将运用张氏升陷汤验案二则介绍如下.

1　老年性心脏瓣膜病

罗某，女，64岁，2014年6月9日因“反复气促、胸闷月余，加重1d”为主诉在连州市中医院内科病房住院治疗，诊断为:①老年性心脏瓣膜病:二、三尖瓣轻度反流;②颈椎病.住院期间其主管医生给予营养心肌，改善循环等对症支持治疗，中医上曾给予半夏泻心汤，效果不佳，患者欲出院吃中药继续治疗，偶遇笔者.刻诊:胸闷、气促，以呼气困难为主，双肩下垂呼吸为快，头晕，活动为甚，少腹胀满不适而无坠感，纳差，舌淡红苔薄白，脉弱，右寸尤甚.辨为大气下陷证，治宜益气升阳，处方:黄芪18g，知母12g，柴胡6g，升麻5g，桔梗6g，党参10g.三剂水煎服，每日一剂.2014年6月13日患者电话告知，服完三剂中药后，少腹胀满消失，胃口渐佳，嘱其在原方加生晒参10g (打粉送服)，胡核桃4枚(打)，补骨脂15g.

按:前医见其胸闷，少腹胀，便投半夏泻心汤，不知伤寒之半夏泻心汤之痞在上腹部，岂有在少腹之理?胸闷、气促皆乃大气不足，不能支撑胸廓所致;头晕，为大气不能充养脑髓，动则气耗，故加重.方用升陷汤，加党参者，气虚甚也.二诊加生晒参者，乃乘胜追击，取其益气之功.打粉者，李可老中医谓“人参打小块吞服，入胃缓缓奏功，使下陷之气，徐徐上达”[1].用胡核桃、补骨脂者，乃取青娥丸之意以温肾纳气.因大气下陷者，标在心肺之气不足，根在元气化生无力，因肾为气之根，少阴乃元气生发之源泉.

2　上腹部胀满

曾某，女，21岁，2014年8月25日就诊，以右上腹部胀满一周为主诉求诊，曾自服吗丁啉等胃药无效，刻诊:上腹部胀满甚，以饥饿时、下午及晚上加重，压之不痛，肚皮偏凉，伴腰酸，时有呼吸困难，以双肩下垂呼吸为快，时觉胸中气不够，今日因不慎饮凉饮，增腹泻三次，无臭，肛门无灼热感，口干喜温饮，饮后腹胀，小便偏少，自述若能打嗝会感舒畅，略有烦躁，眠可，纳差，乏力，舌淡苔薄白，边有齿印，脉细，经询问，患者一周前因月经干净后便出现腹胀，素来体质较常人偏怕冷，恶风.辨为脾胃虚寒兼大气下陷证，治宜:温中散寒，益气升阳，处方以理中汤合升陷汤加味:干姜15g，白术10g，党参10g，炙甘草5g，黄芪18g，知母6g，升麻6g，柴胡6g，桔梗6g，补骨脂15g，茯苓10g，泽泻10g.两剂水煎服，日服一剂.

2014年8月28日二诊:患者服完一剂后，腹胀已消十之七八，呼吸已平.然患者服完两剂后，觉已无大碍，遂停药，岂料次日腹胀遂复，仍纳差，心烦明显.处方以桂附理中合升陷汤加味:干姜15g，白术10g，党参10g，炙甘草5g，黄芪18g，知母6g，升麻6g，柴胡6g，桔梗6g，肉桂3g，制附子10g，乌梅18g，栀子3g，淡豆豉10g.四剂水煎服，日服一剂.后患者电话告知，服完药后腹胀等症已除.

按:初诊时患者肚皮偏凉，饮冷便拉稀无味，素来怕冷、恶风，中焦虚寒无疑，此用理中汤之理.然究其腹胀之因，实乃因经后气随血走，大气下陷所致也;患者喜打嗝、双肩下垂呼吸为快，皆乃胸中之气不足.中脘气胀，大气陷于中焦也.医者助患者把中焦之气提至胸中便可，如此平衡，升陷汤可也.然患者已有腰酸之困，少阴之象显露，增补骨脂一味，取其火生土;因患者舌边有齿饮，小便偏少，且腹泻，故用茯苓、泽泻利小便以实大便.复诊时思此病之所以反复，乃腹胀之根本在少阴之釜底火不足，应遵李可老中医之教诲:“凡治脾胃病本药无效，速温养命火，火旺自能生土.”[2]遂去补骨脂、茯苓、泽泻，增肉桂、附子直温釜底之火，佐乌梅使釜底之火能永固于下焦，心烦盛，用栀子豉汤清透上焦虚热.

3　体会

升陷汤乃张锡纯自拟方，其适用症为“胸中大气下陷，气短不足以息.或努力呼吸，有似乎喘.或气息将停，危在顷刻.其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数.其脉象沉迟微弱，关前尤甚，其剧者，或六脉不全，或参伍不调.”[3]但“胸中大气下陷”的呼吸困难到底是吸气难还是呼气难却存在不同看法.张氏认为是“大气下陷以呼气难”[4]为辨证要点，但当代临床大家李可老中医却认为“大气下陷呼吸困难，特点是吸气难.”[5]两者观点对于大气下陷之呼吸困难的论述截然相反.张氏认为大气乃宗气也，大气虚而下陷，即宗气(心肺)之气虚也，故言“大气下陷之呼气难.”呼气难乃吐气难，即气从内到外呼出来困难，而升陷汤用柴胡、升麻、桔梗等升提之药助患者把气从内呼出来.张氏认为大气“以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟.”[3]肾乃元气升发之源泉，肾为气之根，大气之所以下陷，乃大气虚也，而大气虚的根本原因在于肾之元气不足，故李可老中医运用升陷汤时常合上山萸肉、肾四味(补骨脂、枸杞子、淫羊藿、菟丝子)、青娥丸等补肾纳气之药以治大气下陷之根本，所以从这方面来看，李氏认为大气下陷以吸气难为主也有其一定合理之处.

笔者在临证中认为升陷汤治疗大气下陷，其临床症状表现为:大气虚于上焦则见头晕、胸闷、心悸、气短，汗多，然必以动则加重为判断大气虚之要点，大气陷于中焦则见上腹胀，陷于下焦则见少腹胀满，甚者则见脱肛、阴挺、胃下垂等症候.但尊张氏之“大气下陷以呼气难”为辨证要点指导临床，疗效明显.故临床上治疗大气下陷证可参考张氏的看法.此乃余之愚见，望同仁斧正.

参考文献

[1]李可．李可老中医急危重症疑难病经验专辑[M]．太原:山西科学技术出版社，2013: 254，262．

[2]孙其新．李可医论专辑[M]．北京:人民军医出版社，2014: 140．

[3]张锡纯．医学衷中参西录[M]．太原:山西科学技术出版社，2010: 82－83，85．

收稿日期:( 2014. 11. 11)

作者简介:王俊月，E-mail: 2276576270@ qq. com

【文章编号】1007－8517 ( 2015) 04－0143－01

【文献标志码】A

【中图分类号】R249