莫华贵 黄远翘 陈元庄 马滚韶 邬黎平 徐 勤

（江门市中心医院四肢骨科，广东 江门 529030）

胫骨干骨折髓内钉固定后趾屈肌挛缩的预防

莫华贵 黄远翘 陈元庄 马滚韶 邬黎平 徐 勤

（江门市中心医院四肢骨科，广东 江门 529030）

目的 探讨胫骨干骨折髓内钉固定后趾屈肌挛缩原因及预防对策。方法 回顾我科2008年9月至2013年9月135例胫骨干骨折行闭合复位髓内钉固定，对术后出现屈肌挛缩的患者临床资料进行分析。结果 所有病例均接受随访10～25个月，平均随访17.2个月，其中出现屈趾肌挛缩6例，Ⅰ度挛缩4例，Ⅱ度挛缩2例。结论 严格把握手术时机、注意术中操作、术后严密观察对预防小腿后深筋膜室骨筋膜室综合征致趾屈肌挛缩的发生有重大意义，减少伤残率。

骨筋膜室综合征；胫骨干骨折；髓内钉

胫腓骨干骨折为临床常见病，目前以闭合复位扩髓交锁髓内钉治疗为金标准，骨折后发生骨筋膜室综合征以前侧、前外侧间室多见，症状明显，早期行切开减压术后恢复良好，而小腿后深骨筋膜室因其特殊解剖位置，早期出现骨筋膜室综合征临床症状不明显，容易被忽视导致缺血引起屈趾肌挛缩，目前临床上报道少，并无特殊应对策略。自Karlstrom等在1975年报道23例胫骨干骨折后引起爪形足或高弓足畸形，这个并发症才逐渐被认识。回顾我科临床资料进行分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾2008年9月至2013年9月135个病例，男88例，女47例，年龄16～68岁，平均38.6岁。单一胫骨干骨折胫骨干骨折56例，合并腓骨干骨折79例，低能量损伤32例，高能量损伤103例。AO骨折分型 A型53例，B型61例，C型21例，Tscherne软组织分型，0级21例，1级72例，2级34例，3级8例。

1.2 治疗：入院25例急症手术行胫骨髓内钉固定，2例胫腓骨骨折，因重度肿胀、大量血色水泡形成，诊断为骨筋膜室综合征，伤后6～12 h行切开四个间室减压及外固定支架固定，5～7 d后二次手术行胫骨髓内钉固定，其余为限期手术，手术时间为受伤后3～14 d，其中腓骨骨折钢板固定49例，腓骨骨折闭合复位弹力钉固定5例。

2 结 果

所有病例均接受随访10～25个月，平均随访17.2个月，于术后1～3个月出现拇趾屈趾肌挛缩6例，其中2例C型骨折术前已诊断为骨筋膜室综合征，并切开减压。其余4例均为胫骨干中段骨折，A型2例，B型2例；Tscherne软组织分型，1级2例，2级2例。除2例术前确诊病例外，余4例屈趾肌挛缩患者术前均无明显剧烈牵拉痛、张力性水平形成，术后1例出现趾屈肌被动牵拉痛。尹芸生［1］根据临床表现将趾屈肌挛缩分度，1度：伤后4周～3个月，踝关节背伸25度时，趾间关节完全屈曲，不能主动伸直4例；2度：伤后3月～1年，踝关节中立位时，趾间关节完全屈曲，不能主动伸直2例，为术前诊断骨深筋膜室综合征病例，并出现足内翻，产生行走痛。3度：伤后时间超过1年，踝关节背伸-20°时，趾间关节完全屈曲，本组未见该病例。

3 讨 论

3.1 解剖特点：后深筋膜间室位于腓肠肌深面，前壁为胫腓骨和骨间膜，后壁为附着于胫腓骨上的后深筋膜，这种边缘清晰、强力而无弹性的膜限制了室内物质向扩散缓冲，其内容纳胫后动静脉、胫神经、胫后肌和屈趾肌，这些肌肉肌腹扁平、细小，容易因缺血而损害，当胫腓骨骨折、小腿受挤压伤时因出血或软组织肿胀致后深间隙内容物增多，压力增大。

3.2 后深筋膜间室综合征临床表现：①后深筋膜间室因解剖位置关系，当发生筋膜室综合征时大多症状不明显，张力性水泡少见，临床上难以早期诊断，需认真观察鉴别。②多见于胫骨中段骨折，局部组织紧张及压痛，其剧烈程度与术后疼痛不成比例，甚至一般镇痛剂也无法缓解的暴发性、肌肉缺血性剧痛。③足趾背伸试验是本症最早期、最敏感的体征，也是最明显、最典型的体征。但在最近的一次的临床回顾性的研究中发现，并不是所有的骨筋膜室综合征患者都有肢体被动牵拉痛。④胫神经受累时发生足及趾屈肌、足内翻瘫痪， 跟腱反射消失小腿后侧、足底、趾跖面及末节背面感觉障碍。⑤后深筋膜挛缩期主要表现为足趾屈曲畸形，足内翻，造成足负重点改变，产生行走痛，足背伸受限。

3.3 原因分析及预防：①严格把握手术时机，A型骨折为低能量损伤，软组织损伤程度轻，Tscherne分型多为0级及1级，可伤后急诊手术闭合复位髓内钉固定；B型、C型骨折为中高能量损伤，软组织损伤程度较重，需制动后待患肢出现皮纹后再考虑手术，过早手术容易加重软组织损伤。②Elliott［2］等研究发现小腿骨筋膜室综合征的发生，并不一定伴有复杂骨折。本组4例出现拇趾趾屈肌挛缩病例均为胫骨干中段骨折，A型2例，B型2例；Tscherne软组织分型，1级2例，2级2例。笔者考虑小腿中段肌肉多，但后深间室可缓冲空间少，骨折后软组织肿胀、出血压力增大；而粉碎性骨折后后深骨筋膜间室可能已破坏，术后肌肉肿胀得到部分缓冲；另一方面，粉碎性骨折病例一般软组织损伤严重，手术时机选择会更注重推迟，围手术期更加着重软组织的保护。③Charles［3］应用尸体模型，研究发现骨折端复位后骨筋膜室内压力比未复位前有明显的增高。Matthew［4］认为闭合复位置入胫骨髓内钉时会倒置一过性髓内高压，当髓内钉置入后压力会恢复至基础压。扩髓后骨折端复位固定后往往比术前明显肿胀，考虑骨折复位后筋膜软组织合叶被拉伸，间室体积减少，而扩髓产生较多碎松质骨及出血增加。除2例复杂骨折术前确诊骨筋膜室综合征外，4例拇趾趾屈肌挛缩患者分别为2例单一胫骨干骨折，2例合并腓骨骨折，其中3例单独行胫骨髓内钉固定，1例合并腓骨骨折切开复位钢板螺钉固定，术中未行后深筋膜切开。笔者认为同一水平腓骨骨折切开复位内固定，虽增加外侧组织肿胀，但术前患肢重度肿胀病例，术中切开腓骨复位时可打开后深筋膜间室及不缝合伤口深筋膜能起到一定减压作用。本组腓骨切开复位49例，其中39例切开后深筋膜，均未见后深筋膜室高压及术后屈肌挛缩表现。④闭合复位时予长导针C臂机定位下穿至远端骨折端，扩髓需在导针引导下，勿反复盲目尝试，增加骨膜剥离、出血及医源性软组织损伤，增大间室压力。⑤Sellei［5］等研究发现术后单间室高压并不影响相邻间室，并无传递作用。后深筋膜间室因部分深，早期临床症状不明显，本组有3例患者术后均无明显被动牵拉痛，极易漏诊，伤后4周才逐渐出现屈趾肌挛缩，所以术后髓内钉术后需密切观察拇趾伸屈活动情况，对可疑病例需进一步检查。Matthew［4］认为早期的诊断和治疗对小腿骨筋膜室综合征十分重要，可以明显改善患者的预后，降低致残率。筋膜室切开减压术的指征不再以“5P征”为标准，比较准确的方法是组织压测定。当组织压升高到与舒张压之间的差值只有30 mm Hg时，已有切开筋膜室的指征［6］。Johnson［7］等的研究表明单纯骨筋膜室内的压力增高很少能阻断大血管的血流。当出现大动脉脉搏消失，病程已至中晚期，组织已发生不可逆性坏死，此时再行切开，即使能保肢，但其疗效已甚差。White［8］等发现很多患者的肌内压很高，甚至高达60～70 mm Hg，但是其临床表现并不十分明显。在治疗期间应严密观察症状的改善、肿胀的消退、肢端循环及室内压降低情况。笔者对2例确诊骨筋膜室综合征行4间隙切开减压，术后再行髓内钉固定，虽然术后肿胀不明显，但仍出现趾屈肌挛缩，考虑第一次切开减压相对延迟或减压仍不充分。⑥术后趾屈肌瘢痕化或粘连，同样致足趾背伸受限，但程度较轻，术后早期无被动背伸疼痛，早期康复功能锻炼恢复效果好。

小腿后深骨筋膜间室因其解剖部位特殊，当高压时症状不明显，临床上极易漏诊，导致术后屈趾肌挛缩，所以重在预防。术前识别患肢功能障碍，适时切开减压，把握手术时机，术中操作细致，术后注意观察，加强功能锻炼，可在一定程度上预防趾屈肌挛缩，减少伤残率。

［1］ 尹芸生，张登峰，史宝琦.小腿后深筋膜室缺血致屈趾肌挛缩的分级和治疗［J］.中国矫形外科杂志，2003，11（1）:24-26.

［2］ Elliott Kirsten GB，Johnstone Alan J.Diagnosing acute compartment syndrome［J］.J Bone Joint Surg（Br Vol），2003，85（5）:625-632.

［3］ Charles K.Compartment pressures，limb length changes and the ideal spherical shape:a case report and in vitro study［J］.J Trauma，2006，61（4）:909-912.

［4］ Matthew R，Garner MD，Samuel A，et al.Compartment syndrome: Diagnosis，Management， and Unique Concerns in the Twenty-First Century［J］.HSS J，2014，10（2）:143-152.

［5］ Sellei RM，Weber CM，Kobbe P，et al.Is there a compartmental pressure transfer in lower limb fractures？ ［J］.Central Eur J Med，2014，9（2）:240-245.

［6］ 麦汉溪，段贤斌，肖德明，等.小腿骨筋膜间隔综合征的诊治与延误分析［J］.中华创伤杂志，2005，21（8）:578-581.

［7］ Ogunlusi JD，Oginni LM，Ikem IC.Compartmental pressure in adults with tibial fracture［J］.Int Orthop，2005，29（2）:130-133.

［8］ White TO，Howell GE，Will EM，et al.Elevated intramuscular compartment pressures do not influence outcome after tibial fracture［J］.J Trauma，2003，55（6）:1133-1138.

Prevent the Contraction of the Flexion Muscles after Intramedullary Fixation of T ibial Shaft Fracture

MO Hua-gui， HUANG Yuan-qiao， CHEN Yuan-zhuang， MA Gun-shao， WU Li-ping， XU Qin
（Department of Orthopedics of Limbs， Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529030， China）

Objective To discuss the causes and preventive measures of flexor contracture after intramedullary fixation of tibial shaft fracture. Methods Review patients of tibial shaft fracture underwent fixation with closed reduction and intramedullary nail between September 2008 to September 2013 . In total， 135 cases were included.Analyzed the clinical data of patients with flexor contracture after operation. Results All the cases were followed up 10 to 25 months（the average follow-up was 17.2 months）， in which， 6 cases appeared flexor muscle contracture， 4 cases with grade I contracture and 2 cases with grade II. Conclusion Strictly grasp the operation time， note surgery operation and postoperation close observation are important in the prevention of the deep fascia compartment syndrome which cause the flexor contracture， decrease the disability rate.

Osteofascial compartment syndrome； Tibial shaft fracture； Intramedullary nailing

R683.42

B

1671-8194（2015）14-0027-02