通腑法在中风急性期的机制探讨及临证应用*

2015-01-24石冬燕朱垚常诚

中国中医急症 2015年11期

关键词：通腑中风病急性期

石冬燕　朱垚　常诚

（1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏南京210046；2.南京中医药大学中医内科急难证研究所，江苏南京210029；3.江苏省中医院脑病中心，江苏南京210029）

·综述·

通腑法在中风急性期的机制探讨及临证应用*

石冬燕1朱垚2常诚3

中风急性期腑实证通腑法病机治法机理剂型研究使用注意

中风卒发后或因痰浊瘀血积而化热致津液耗伤，腑气不通，浊毒上逆或因正衰积损脾胃运化传导无能，糟粕不能及时排出或因邪入于腑，影响了六腑“传化物而不藏”的生理功能而致肠腑通降失常，浊气内停，中焦浊邪不降反升与风阳相搏而出现大便秘结、腑气不通、神明失用等，故而中风急性期常运用通腑法治疗。现将通腑法在中风急性期的机制探讨及临证应用阐述如下。

1　通腑法主证病机

张景岳指出“二便为胃气之关锁，而系一身之气之安危”“大肠者，诸气之道路”。胃以降为顺，以通为和，腑气一通，气血流畅，清窍灵动，络脉因和。耿建领［1］认为中风病位在脑，但与脾胃关系密切。中风病急性期，以标实为主，肝阳暴逆，风、火、痰、瘀诸邪涌上，脉阻窍闭，治疗常采用平肝潜阳、降逆息风法，但力单势薄，因此宜采用通腑化浊法。腑气一通，秽污得排，升降得调，气血得以敷布，通痹达络，促进半身不遂等症的好转。薛捍臣等［2］指出中焦气机由脾胃所主，脾升胃降则精微得以布散，糟粕得以排出，从而维护着神志的正常。从经脉循行看，足太阴脾经从足走胸腹，足阳明胃经从头走足，与中焦脾升胃降功能相一致，若阳明经气机下行不畅，胃腑传化失司，胃气不降，浊毒内蕴，邪实热盛，浊毒上扰清窍，则神机不明。黄玉强等［3-4］认为及时将体内代谢物质排出，能使浊气不复扰脏，脏腑的功能得以正常发挥，清阳得上升，即大肠腑气通畅，则能降逆气，导下传上。

2　通腑法治法机理

2.1釜底抽薪直折肝阳暴亢［5］通下腑气可使热毒从大便而解，热去风自消；且通腑可清泄肝经火热毒邪，舒畅暴逆之肝气，使风痰随气火降，即釜底抽薪之意。

2.2上病下取，引血下行［6］“气反者，病在上，取之下”。通腑法既可行气活血，使气行血行，又可直接导玄府之瘀血下行，不仅可泻腑实，畅气机，且有利于瘀血的消除。

2.3化浊通腑，推陈致新借通下之力祛瘀化痰，荡涤阳明，清热解毒，使伏火风痰随燥屎而去，风火熄灭，气机调畅。

2.4祛瘀逐毒，开窍醒神［7］中风闭证多因风阳痰火蒙闭清窍，气血逆乱，上冲于脑，加之内有湿浊瘀血，热毒内生，瘀毒互结，进一步扰乱神明，神明失用，通腑法可泻邪热，下燥结，推陈出新，使腑气通畅，邪有出路，从而避免惊厥的发生。

2.5敷布气血，畅达血脉［8-9］中风后气机逆乱，腑气不通可使气血津液不化，络脉痹阻。通腑法可解除火热痰瘀等病理产物对脑络的损伤，还可调畅气机使气血敷布正常，通痹达络，以促进肢体功能的恢复。

2.6急下存阴，以防竭脱中风时痰火内盛，耗伤真阴，通腑法可急下存阴，使火热煎灼将竭之真阴得以保存，以防阴竭于内、阳脱于外。

3　通腑法治法分类

孟祥等［10-11］认为通腑法包括：1）平肝通腑。适用于肝阳暴亢，风火相煽，上冲犯脑而致中风者。方用调胃承气汤和天麻钩藤饮加减。2）化痰通腑。适用于痰热夹风横窜经络，甚则内闭清窍者。方用星蒌承气汤合羚羊角汤加减，神昏者灌服安宫牛黄丸；温阳化痰通腑适用于痰夹风横窜经络，蒙闭心神者。方用温脾汤合涤痰汤加减，神昏者配合灌服苏合香丸。3）化瘀通腑。适用于气滞血瘀，瘀阻脑府者。方用桃仁承气汤加味。韦春燕［12］认为通腑除上述3法外还包括：1）开窍通腑。适用于中风闭证，此乃中风病之急重症。腑实燥结，热毒上扰清窍，清窍闭塞而加重神昏，治疗以开窍醒脑通腑为要。2）息风通腑。中风早期（2～4周）以阳亢风动、大便秘结之本虚标实多见，宜及早应用息风通腑法，使腑气通畅，邪有出路。3）滋阴通腑。在中风急性期的数日内，特别是已用脱水药者，可迅速出现口渴、烦燥、便干、舌红绛、苔少或黄燥等症状。宜采用滋阴通腑法纠正和防止阴津亏虚。4）泻毒通腑。中风后，可产生瘀毒、热毒、痰毒等毒邪，损伤脑络，破坏形体，宜尽早清除毒邪。

4　通腑法实验研究

黄玉强［3］发现活血利水通腑汤（泽兰、制水蛭、泽泻、大黄、双花、三七、郁金、生甘草）可改善缺血性中风急性期痰热腑实者的临床和证候疗效，改善神经功能缺损，提高日常生活能力；王辛坤等［13］应用大承气汤（生大黄、厚朴、枳实、芒硝）联合脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血，发现治疗组头痛缓解时间、脑脊液变清时间、头颅CT改变时间及住院时间均较对照组明显缩短；李信铭等［14-17］应用化痰通腑法治疗中风痰热证，发现治疗组在改善症状、减少并发症及生化指标恢复正常等方面均较对照组有明显优势；王凌云［18］应用通腑活血汤（胆南星、全瓜蒌、大黄、枳实、厚朴、芒硝、当归、川芎、白芍、鸡血藤、三七、土鳖虫、木瓜、姜黄）治疗急性期脑卒中，发现治疗组在改善中医临床症状、体征及证候积分减少均优于对照组。

5　通腑法剂型发挥

中风急性期应用通腑法可不局限于口服药，还包括药物剂型及给药方式的创新。如魏东生［19］将自制通腑合剂（大黄、枳实、厚朴、陈皮、木香、桃仁、赤芍、甘草、莱菔子等）运用于痰热腑实型高血压性脑出血患者，发现其在改善患者临床症状、中医证候积分、缩短住院时间、减少医疗费用上都有明显的统计学意义。周仲瑛等［20］用凉血通瘀注射液，治疗出血性中风急性期患者，发现其对改善神经功能缺损程度有积极意义。张建军等［21］观察中药汤剂口服加灌肠联合治疗中风急性期，发现其可降低中风急性期的死亡率和致残率。杨辉［22］认为中医直肠给药简便易行，不仅有泻下作用，与开塞露等单纯通便药相比，更符合中医辨证论治的思想，更能充分发挥中药的全身性调节作用，同时还可避免药物对损伤胃黏膜的刺激。刘惠杰等［23］分析化痰通腑法治疗痰热腑实型中风病临床给药方式后发现有口服、鼻饲、灌肠、穴位贴敷、脐敷等多种给药方式，可根据临床需要具体选择。

6　通腑法应用时机

汤尔峰等［5］指出应用时机：1）起病后大便秘结，或虽有便意而便干难解；或腹满气逆，腹胀，口苦口臭等；2）舌苔黄腻或舌苔由白转为黄腻；3）脉滑数有力或沉实。张惜燕等［24］指出应用通腑法不必拘泥于有“可下之证”方可下之，囿于“痞、满、燥、实”等急需攻下之证，在临证时要审证求因，辨证论治。

7　通腑法临证体会

薛捍臣［2］指出大便通下后，保持大便略稀，每日2～3次，应用2～3 d，或黄厚苔渐去，即停止使用。简文佳等［25］指出，大便得以通下后，可根据舌苔的变化判断预后，若黄（腻）苔转为薄白苔则为顺；若黄（腻）苔持续不退，则为少阳枢机不利，气郁生热；若黄（腻）苔迅速剥落而舌质转为红绿则为逆，有复中之危险，且常存在大便通下1次后在数日之内又形成腑实者。同时还可依舌苔判断大黄的用度，若洞下数次，舌苔褪去，大黄可不复用，反之则需再用大黄。张树泉等［26］认为通腑不等同于通便，其最终目的在于通畅腑气，调畅气机，所以临床上常见患者虽大便已通而仍腹胀、烦躁、苔黄腻等，仍当续用理气化痰通腑之品，以恢复肠腑传导之功能。

8　通腑法应用注意

临床应结合病情和体质状况合理运用通腑法，中风基本病机为本虚标实，泻下易伤正气，所以急则治标，药猛力专，中病即止，不可过用久用；厥、脱、极危之象不可应用；若素体气阴不足者，则用药宜轻或攻补兼施。刘岑等［27］指出使患者大便保持在每日2次左右为宜；大便通下后，应减少剂量继续用药，以腑气通畅，舌苔渐退为度；禁用于中风脱证，慎用于年老体虚者。

9　结语

中风急性期患者常因各种原因引起粪便毒物滞留体内，腑气不通，增加肠道细菌的异常繁殖及各种毒素对机体的危害，产生各种严重并发症。泻下通腑法具有通导大便、排除肠胃积滞、攻下毒邪、荡涤实热和推陈致新的作用，通过通腑泻下治疗，保持大便通畅，使邪有去路，有利于调整和保护内外环境，减少并发症，但此法临床不宜久用，要注意掌握时机，在选药、用量及用药途径（如口服、鼻饲、灌肠等）上应根据病情灵活掌握，久虚、脱证者禁用。

［1］耿建领.化痰通腑汤治疗中风急性期临床疗效观察［J］.光明中医，2011，26（1）：96-97.

［2］薛捍臣.通腑理血法在中风急性期的应用［J］.河北中医，2013，35（1）：62-63.

［3］黄玉强.活血利水通腑汤治疗缺血性中风急性期痰热腑实型的临床研究［D］.济南：山东中医药大学，2011.

［4］张婷.通腑化瘀治疗糖尿病并脑梗塞的临床回顾性研究［D］.济南：山东中医药大学，2012.

［5］汤尔峰，姜惟，吴颢昕.通腑法在出血性中风中的应用［J］.中国中医急症，2012，21（2）：256-257.

［6］刘海英，张伦忠.清热化痰通腑法在中风急性期的应用［J］.河北中医，2011，33（10）：1491-1492.

［7］牛豫洁.通腑泻浊打开闭塞之门——中风病急性期治法探究［J］.辽宁中医杂志，2010，37（8）：1500-1502.

［8］苏业军，何乾超，刘永辉，等.星蒌承气汤治疗痰热腑实型中风急性期患者的临床观察［J］.湖北中医杂志，2013，35（1）：5-6.

［9］罗玉韵，关少侠，陈昕，等.中风急性期腑气不通证候组合及与垂体——肾上腺轴激素关系的研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（7）：817-819.

［10］孟祥，马健雄，余焙佳，等.下法在中风急性期的运用体会［J］.新中医，2013，45（1）：173-174.

［11］杨海燕，王新志，朱盼龙.通腑法在重症脑血管病中的应用体会［J］.现代中医临床，2014，21（2）：13-14.

［12］韦春燕.通腑法在中风病中的运用［J］.中国中医急症，2010，19（10）：1766-1768.