吴克 张浩民

带T管的胆总管残石的临床治疗分析

吴克 张浩民

目的探讨带T管的胆总管残石患者临床治疗。方法对带T管的胆总管残石15例患者的临床治疗资料进行分析。结果15例患者均获得治疗成功, 取出大小结石30枚。结论若不能自然排出, 可先试用非手术疗法, 无效时, 再行手术治疗。

带T管的胆总管残石；非手术治疗；手术治疗

有些患者已行胆囊切除, 术后发现胆总管结石；有些患者术前未能诊断出胆总管结石, 而行胆囊切除术时, 发现胆总管内有结石；有些患者已行胆囊切除术和胆总管探查术,术后发现胆总管有残石。带T管的胆总管残石, 临床比较常见, 其发生率各家报告不一［1］。即使术中胆道造影和术中胆道镜应用之后, 仍有残石发生。选取2011年1月～2013年12月收治的带T管的胆总管残石15例的临床治疗资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的带T管的胆总管残石患者15例,其中男5例, 女10例, 年龄38～68岁, 平均年龄49岁。B超和经T字管胆道造影术, 结石大小10～35 mm, 未拔除T字管就发现有残留结石7例,拔除T字管1周内发现有残留结石8例。其中残留结石1块13例,2块2例。

1.2 方法

1.2.1 排石 对结石＜15 mm, 且位于胆总管下端者, 先给予胆道括约肌松弛药。如蛙皮素、氨茶碱和普鲁苯辛之后,胆道内快速灌注生理盐水或肝素盐水, 可排除胆管残石, 排石时出现一过性胆绞痛。采用氨茶碱松弛括约肌后, 自T管持续滴入含有5000 U肝素生理盐水1000 ml, 在24 h内滴完。如结石未排出, 而患者无不适主诉, 可重复加速滴注1000 ml,在6～12 h内滴完。

1.2.2 溶石 分口服溶石和灌注溶石二种。口服鹅去氧胆酸和熊去氧胆酸, 因为没有胆囊, 药物没有被浓缩, 在胆总管内的浓度低, 达不到溶石的效果。因此, 胆道残石的溶石多用局部灌注法。有经T管、鼻胆管(NBC)和PTCD导管等途径, 以经T管最容易进行。溶石药对胆固醇类结石较好的有复方辛酸甘油单酯(GMOC), 含90％单辛烷素、0.9％胆酸钠和10％依地酸(EDTA), 甲基叔丁醚(MTBE)、乙基叔丁醚(ETBE)和D-芋烯, 其中以MTBE应用最普遍。MTBE的沸点为55℃, 是一种很强的胆固醇溶剂, 其溶石速度比GMOC快50倍。在胆总管末端置入一小气囊, 以阻止药物流入肠道,可减少不良反应。将MTBE和体外冲击波碎石(ESWL)联合应用, 可使溶石效果大大提高。当胆道有梗阻或伴有胆管炎时, 溶石治疗是不妥当的, 需行手术或内镜介入治疗。

1.2.3 取石 分经T管窦道直接取石和经胆道镜取石两种。手术后6～8周, T管窦道成熟, 在麻醉后拔除T管。并于X线透视或电视屏监测下, 由导丝引导向胆总管插入导管, 拔除导丝, 经导管放入Burhenne或Dormia取石篮网, 套住结石后收篮, 与导管一并慢慢退出, 如有多枚结石, 可重复上述操作。胆道镜取石可经T管窦道或经皮经肝来完成。

1.2.4 碎石 碎石分机械碎石、超声碎石、激光碎石、液电碎石、体内、体外冲击波碎石等各种碎石方法。机械碎石是在经T管窦道取石术中, 用碎石钳将较大的结石夹碎, 以利结石取出或冲洗排出。超声碎石一般仅限于T管窦道短而直的病例, 无法进入较深的部位, 临床应用受到限制。临床报告应用多的方法是激光碎石、液电碎石和体外冲击波碎石。治疗困难的胆总管结石, 结石一般＞20 mm, 或很硬, 或嵌顿。体外冲击波碎石(ESWL)是利用冲击波在媒介体的界面发生反射与折射的原理, 最终集中在靶石上, 将靶石击碎。第二代碎石机有很大改进, 如结石定位系统以超声波代替X线；冲击波传导系统以水囊传导代替水槽传导；冲击波发生器也多样化, 有液电式、电磁式、压电式。第三代碎石机自动化控制的程度更高。ESWL治疗胆囊结石病例较多, 并已积累了不少经验。ESWL也可经皮经肝或经口内镜下操作, 提高碎石效果。

1.2.5 内镜 内镜治疗的适应证包括：胆囊切除术后带T管的胆总管残石者；胆囊切除术后, 后来发现胆总管结石,而手术危险性很大者；胆囊结石合并胆管结石, 胆总管探查手术风险很大者；胆源性胰腺炎。内镜治疗胆总管残石包括Oddi括约肌切开术(EST)和结石取出术。将EST和体内碎石术结合起来, 尤其应用母子胆道镜时, 可提高治疗效果［2］。此外, 对伴有食管狭窄、幽门狭窄或做过胃切除术、BillrothⅡ式吻合者, 内镜治疗则不可能。对于合并伴有门脉高压和凝血异常者, EST亦是比较危险的, 但比手术的风险要小, 并发症亦少。

1.2.6 手术 对于巨大的结石；或同时合并需要外科切除的胆管病变, 解除狭窄的情况；或EST治疗失败的病例, 则需要手术治疗。一些医疗单位不具备EST时, 不得不采取手术探查。一般手术时机在首次手术后8～10周, 若有阻黄或胆管炎不易控制时, 亦可提前进行。绝大多数患者探查后安放T管引流则可。

2 结果

15例患者均获得治疗成功, 取出大小结石30枚。取石后在窦道内放引流管,2～3 d后做胆道造影, 确诊无残留结石后方可拔管。

3 讨论

如果临床有排石过程或有黄疸、胆源性胰腺炎或肝功能有改变, 或AKP、γ－GT、血胆红素增加, 不论胆囊是否切除,都应怀疑到胆总管结石。黄疸和胰腺炎提示胆管结石。患者＜70岁, GGT升高伴胆管扩张提示胆总管结石。行B超检查, 若发现胆总管增宽, 胆囊内有小结石者, 均提示胆总管结石可能。95％的可信度诊断胆总管结石有三条标准是ALP＞300 U/L, ALT＞40 U/L,超声胆总管直径＞8 mm。B超可以看到胆总管结石, 可以确定诊断。逆行性胆胰管造影(ERCP)对确定诊断最有帮助。B超怀疑胆总管结石和ERCP发现结石间有明显的相关关系。带T管的胆总管残石的诊断比较容易, 行T管造影即可明确诊断。

对于胆总管结石或残石的患者, 理想的治疗方法取决于对多种因素的分析, 如全身和局部因素。全身因素中年龄是一个重要因素。因为随着年龄的增长, 患者合并呼吸、循环系统疾病, 肾脏病、糖尿病等的发病率增加, 这些并发病增加了胆管结石的危险性。许多研究表明, 黄疸、胆管炎、急性胰腺炎、肝硬化对治疗均有不利影响。局部因素也是非常重要的, 若做过胃切除术, BillrothⅡ式吻合, 内镜乳头肌切开术则变得几乎不可能。

［1］吴在德, 郑树. 外科学. 第5版. 北京:人民卫生出版社,2002:615.

［2］胡立华,陈鹏,田琳,等.103例胆总管结石误诊漏诊原因分析.临床肝胆病杂志,2011,27(9):925-926.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.113

2014-11-10］

162100 黑龙江省甘南县人民医院 (吴克)；齐齐哈尔医学院附属第二医院 (张浩民)