聂晓飞+马宝申+姜少军

【摘 要】 目的：探讨颅脑损伤后慢性脑积水的诊治方法。方法：总结40例颅脑损伤后脑积水的患者，行脑室-腹腔分流术。结果：术后良好28例，中残8例，重残2例，植物状态2例，无手术直接死亡，手术后因肺内感染死亡1例。结论：脑室-腹腔分流可显著改善患者生存质量。

【关键词】 颅脑外伤后脑积水；脑室-腹腔分流术；临床疗效

【中图分类号】R651.1.+5 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2014）06-0078-02

脑挫伤后蛛网膜下腔出血较常见，大量的血性脑脊液对脑膜将产生强烈的刺激，可引起无菌性炎症反应，导致软脑膜及蛛网膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜绒毛，从而导致脑脊液循环及吸收障碍，导致病人出现颅内压增高症状，且脑室系统也随着扩大，如果没有得到及时治疗，病情将日趋恶化，伤后数小时至2周内发生者为急性脑积水，伤后3周乃至半年甚至一年始发病者为慢性脑积水[1]。我院40例颅脑损伤后慢性脑积水的患者进行脑室-腹腔分流术，现将治疗方法和治疗效果总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者40例，其中男性19例，女性21例。年龄6～72岁，平均年龄32.5岁。其中车祸伤18例，钝器伤14例，高处坠落伤8例。伤后至发病时间为三个月至半年。

1.2 临床表现 本组所有病人表现为痴呆、走路不稳，反应迟钝及行为异常，情感自控力下降，偶有大小便失禁，癫痫发作。

1.3 辅助检查 所有病人均行颅脑CT及MRI检查，CT扫描可见脑室系统扩大，尤其以侧脑室前角为著，侧脑室周围特别是额角部有明显的间质性水肿带，脑室扩大的程度甚于脑池的扩大，脑回无萎缩的表现，脑沟不加宽，MRI检查示首先侧脑室前角扩张虽与CT所见相同，但更为明确及清晰，侧脑室前角的扩张及脑室周围的间质性水肿带，可于T2加权像上显示出明显的高信号，于冠状位可以测出两侧脑室顶之间的夹角小于120度，于矢状面上可看到第三脑室呈球形扩大，室隐窝和漏斗隐窝变浅、变钝。

1.4 鉴别诊断 颅脑损伤后慢性脑积水应与脑萎缩相鉴别，后者特点是侧脑室普遍扩大，脑沟增宽，无脑室周围的透亮水肿区，且冠状面MRI检查两侧脑室顶之间夹角大于140度，第三脑室前后壁、漏斗隐窝、视隐窝无明显变形[2]。

2 治疗方法及结果

全部患者均采用脑室-腹腔分流术，对于颅内压高于140mmH2O者选用中压管，超过220mmH2O者选用高压管，颅内压低于140mmH2O者选用低压管，去骨瓣减压术后患者选用低压管。术后良好28例，中残8例，重残2例，植物状态2例，无手术直接死亡，手术后因肺内感染死亡1例。

3 讨论

外伤性脑积水的治疗，无论颅内高压脑积水还是正常颅内压脑积水都应采用单向阀门分流管行分流术，但有时急性脑积水的病人，如果在外伤后早期行颅内压监测，并及时排出血性脑脊液也有可能减少后期脑积水发生率，无论如何在疑有颅脑损伤后脑积水患者即应早作诊断，尽快行分流术，以缓解由于脑积水引起的进行性脑萎缩[3]，植入分流装置的方法分为脑室-腹腔分流术及脑室-心房分流术，但后者不适于分流脑脊液中空气、挫碎组织及凝血块，因此临床多采用脑室-腹腔分流术，脑室-腹腔分流术术式简单，但术后并发症发生率为24～52%，其中以分流管堵塞较多见，其次为术后感染，并发症的发生，导致住院日增加，医疗费用增加。我们的临床治疗体会总结如下。

术中注意事项为：术前30分钟至2小时应用预防性抗生素；术中严格执行无菌术，头、颈部、胸腹部消毒彻底；不要尽早打开分流管套件；接触分流管前更换新手套，尽量减少直接接触分流装置，分流装置植入体内前减少暴露。术后分流管堵塞，是分流失败的最常见原因，可分为脑室端梗阻、腹腔端梗阻及分流阀梗阻。腹腔段堵塞最常见表现为挤压分流阀不能排空；脑室端堵塞最常见表现为挤压分流阀不能再充盈。腹腔端堵塞原因大多为大网膜包裹，部分形成囊肿，超声检查可以确诊，除儿童生长发育原因，需要留置较长腹腔段，成人不宜留置过长，过长易导致分流管在腹腔内盘曲、包裹，最好置于肝膈间隙或者置于下腹部、盆腔，必要时可使用腹腔镜调整分流管位置。术中注意于侧脑室三角区或者枕角内植入分流管时，避免分流管与脉络丛粘连，使分流管尽量深入至侧脑室前角，脑室内分流管留置过短可导致分流管于脑室内脱出，留置过长导致刺破脑室壁。术后脑室回缩，分流管扭曲，额角变窄，夹闭分流管孔道，导致梗阻发生。目前部分学者采用额角穿刺将分流管植入额角。脑室端梗阻后尽量采用更换新的脑室端分流管，术后观察患者皮下隧道有无感染发生，及观察患者体温情况及脑脊液化验检查，发现感染立即给予相应处置。术后一旦感染，因分流管存在，保守治疗多难以控制，特别是发生颅内感染时，病情较重，应尽早拔出全部分流装置，采取抗感染治疗，颅内感染时可鞘内注射抗生素，直至脑脊液白细胞数正常，全身感染控制后给予二次分流术。与早期感染不同，晚期感染（1个月或者9个月或者1年）分流术后感染往往与患者的抵抗力，皮肤破溃分流管外漏及腹腔逆行性感染等有关，大多数病例的病原不清，并且与先前的手术无关，病原检查发现致病菌多与腹膜炎症、阑尾疾病密切相关，通过血源性、逆行性感染、直接感染等各种途径引起的分流系统和颅内感染，应尽早拔出分流管，根据细菌培养及药物敏感试验选用抗生素，腰穿放液。伴有颅内感染可加用鞘内注射，待感染控制后再次分流手术。小儿以及年老患者主要是分流管和分流泵外露，分析原因可能与患者营养不良、头皮薄，局部瘙痒抓破感染破溃有关，对该类患者除加强营养支持治疗外，手术操作时的改进措施主要有：使用通条做皮下隧道时避免过浅；将分流泵置入已经游离的U型皮瓣下，避免直接置于切口下方，减少因挤压帽盒、局部压迫所致的切口裂开，再次手术置管，分流过度或者不足。分流术后可出现硬膜外、下血肿、积液、低颅压综合征或者裂隙脑室综合征，应根据脑压情况选择合适分流管。行颅骨减压窗的外伤患者可首选可调压分流管，或者选用低压抗虹吸，分流不足会造成脑室仍扩大，临床症状不缓解，需二次手术，采用可调压分流管治疗脑积水可显著减少分流过度或者不足，但是价格昂贵。

尽管脑室-腹腔分流术仍存在各种并发症，但脑室-腹腔分流术手术简单，疗效明确，仍是最常用的治疗方法，只要提高手术水平，严格手术操作规程，选择合适的分流装置，及时合理使用抗生素，可以减少或者消除并发症。在出现并发症时引起足够重视，及时治疗，将其危害降到最低限度，提高治疗效果。

参考文献

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：375-377.

[2]余定庸，唐文国，罗红国，等.脑室内出血外引流治疗初步探讨[J].中国煤炭工业医学杂志，2003，6：947.

[3]常文海，姬馨彤，张俊杰，等.脑积水分流术分流管近端位置与疗效[J].中华神经外科杂志，2004，20：482.