廖俊琳　综述，周建大　审校

（中南大学湘雅三医院整形修复外科湖南长沙410013）

·综述·

自体颗粒软骨在鼻整形应用中的研究进展

廖俊琳综述，周建大审校

（中南大学湘雅三医院整形修复外科湖南长沙410013）

近年来，自体颗粒软骨在综合鼻整形中得到广泛应用，并通过不断改良手术方式以及选择不同包裹颗粒软骨的包裹材料，来改善自体颗粒软骨在综合鼻整形中的应用。本综述介绍了自体颗粒软骨在鼻整形应用中的研究进展，以及自体颗粒软骨不同应用方法各自的优缺点，并对其在该领域的未来应用进行了展望。

1　自体颗粒软骨的概念

自体颗粒软骨（autologous diced cartilage），顾名思义，切取自体软骨组织，通常来源于鼻中隔、鼻翼、耳廓以及肋软骨等供区，将其切剪成0.5～1.0mm大小颗粒状，然后利用各种不同的包裹材料包裹或直接进行移植以填充受区。

2　自体颗粒软骨在鼻整形中的应用

东方人和高加索人种鼻型因在生理解剖上的差异，手术方式的选择有很大的不同［1］。东方人常表现为短而低平的鼻形，通常同时要求鼻延长，鼻翼缩窄、鼻尖缩小，因此，聚四氟乙烯膨体及硅胶隆鼻为最常用的手术方式，而往往存在术后感染和假体外露等问题。而在高加索人种，自体软骨隆鼻为其金标准，自体软骨因其组织相容性好、不产生排斥反应、感染和外露率低，而在综合鼻整形手术中广泛应用［2-3］。因肋软骨来源丰富，许多学者采用自体肋软骨条应用于隆鼻术中，然而雕刻后的整块肋软骨条很容易发生弯曲变形，导致鼻背歪斜，外形不佳［3-5］。早在1943年，Peer［6］就曾把自体肋软骨切成1mm大小的颗粒，填充于预制的多孔金属模具内，并将之埋置于患者腹部皮下，待自体组织长入模具内把所有软骨颗粒联结成一个完整的耳支架时，将其取出并应用于耳廓再造，术后再造耳外形逼真。1961年，Limberg把自体软骨切成颗粒后用手枪式注射器（revolver syringe）直接进行注射移植，用于鼻背填充、颌面部填充及耳廓再造，并发现该移植物可在体内长期存活，术后仅2例年轻患者存在吸收现象［7］。这些早期的临床应用预示着颗粒软骨可以作为一种新型的移植物。近10余年来，自体颗粒软骨在综合鼻整形中得到广泛应用，多位学者采用不同的方法将颗粒软骨应用于初次隆鼻术、假体隆鼻失败后二次手术、唇裂鼻畸形矫正术以及外伤后鼻成形术等［8-14］。

2.1“Turkish Delight”移植物

2000年，Erol报道了他过去10多年来应用"“Turkish Delight”移植物对2 365例患者进行综合鼻整形的情况［8］。其中165例鼻部外伤后畸形、350例鼻整形术后畸形、1 850例初次鼻整形患者，根据术中所需软骨组织量的多少分别取自鼻中隔、鼻翼、耳甲、肋软骨等部位的软骨，将所获取的软骨用11号手术刀片切成0.5～1.0mm大小的颗粒软骨，再用一层氧化纤维素膜（Surgicel）包裹，并使其成圆柱状，然后插入鼻背，根据情况再进行手法塑形。术后并发症仅6例患者早期出现明显肿胀，16例因移植物纤维化导致矫正过度，11例移植物吸收明显。2003年，Elahi［15］所报道的67例患者中术后平均随访13.7个月，仅1例因术后感染发生明显吸收。Erol认为该技术的优点包括：易于塑形、并发症率低、可提高软骨利用率、可长久维持及鼻背表面观察不到移植物轮廓等，尤其是术后3周仍可在不打开切口的情况下，手法塑形移植物。但随后其他学者在应用“Turkish Delight”移植物的过程中发现它的吸收率很大，甚至认为以氧化纤维素膜包裹颗粒软骨的“Turkish Delight”移植物用于鼻背填充时在0.5～1年后就会完全吸收掉。组织学检测发现，氧化纤维素膜不仅会加重局部的炎症反应，自身纤维化，而且不会促进软骨细胞的增殖［9，16-19］。

2.2自体筋膜包裹

2004年，Daniel［16］提出以自体筋膜包裹颗粒软骨（diced cartilage graft wrapped in fascia，DC-F）用于鼻背填充，该手术操作如下：①将所获取的自体软骨同样用手术刀片切成0.5～1.0mm大小的颗粒软骨；②获取患者耳后颞深筋膜；③制作颗粒软骨注射器，使颞深筋膜包裹颗粒软骨：将1ml注射器芯杆取出，切掉注射器远端部分使其呈开口状，再填塞入颗粒软骨，然后将颞深筋膜四角拉直包裹注射器及远端开口并两边对合缝合，最后将芯杆放入注射器内推动颗粒软骨装入筋膜内，移植物总体外观似“豌豆袋”。作者对照性研究了50例患者，其中22例应用Erol的“Turkish Delight”移植物技术，20例应用颞深筋膜包裹颗粒软骨移植，而8例直接使用颗粒软骨移植，术后随访发现应用颞深筋膜包裹者在软骨吸收率、塑形成功率方面明显优于氧化纤维素膜包裹者。实验研究结果也证实以颞深筋膜包裹的颗粒软骨融合为一个整体，颞深筋膜包裹者或颗粒软骨直接移植者中软骨组织均未见明显吸收，并可见存活的软骨细胞以及正常的代谢活动。同时，自体筋膜对其包裹的颗粒软骨还起到类似软骨膜的保护作用［20］。但此项研究中，Daniel考虑到他先前所做的22例应用“Turkish Delight”移植物的患者存在明显吸收现象，应用颞深筋膜包裹颗粒软骨移植时过度矫正20%，因此术后远期部分患者仍需要再次行调整手术。而且，以颞深筋膜包裹颗粒软骨的缺点也很明显，手术时间大大延长，额外的供区瘢痕形成。尽管如此，由于颞深筋膜包裹颗粒软骨移植具有固有的优势（无排斥反应、自体软骨存活良好、并发症相对较少、塑形效果可靠等），该手术方式已成为许多医生对初次或二次鼻整形患者的一种良好选择［9，21-27］。

2.3脱细胞真皮AlloDerm包裹

2011年，Gordon［11］报道了他的21例患者应用脱细胞真皮AlloDerm包裹颗粒软骨（1mm×1mm）进行综合鼻整形的临床研究，并称之为“American Delight”移植物，AlloDerm大小2cm×4cm，厚0.79～1.78mm，术后平均随访19个月，1例在术后6个月时仍可见过度矫正现象而行二次手术，1例出现鼻背皮疹，1例因矫正不足予以注射透明质酸补救，1例移植物位置偏离，未出现血肿和移植物外露等术后并发症。作者认为应用“American Delight”进行综合鼻整形可得到满意的效果，如：良好的外形轮廓、具有弹性、并发症少等。Kim等［27］的动物实验对比研究了AlloDerm与自体筋膜两者分别包裹颗粒软骨之间的差异，结果发现两者均未见明显软骨吸收，而在软骨细胞再生潜力、基质胶原蛋白含量方面，AlloDerm组具有明显优势，可能是由于脱细胞真皮AlloDerm具有良好的生物相容性，可以提供胶原蛋白基质支架使新生血管生成，从而增强软骨移植物的活性［28］。但作者表示，此项研究并不能证明AlloDerm包裹颗粒软骨优于自体筋膜包裹，因为移植物所处环境改变，也没考虑到机械力因素对研究的影响。

2.4“Nougat”移植物

2011年，Bullocks［12］将自体颗粒软骨以自体组织胶作为生物胶水粘结成一个整体，形成一个“牛轧糖”样移植物，以此命名为“Nougat”移植物［29］，用于鼻背填充，取得了良好的临床效果。“Nougat”移植物制作及应用过程包括：①自体组织胶的制备，组成成分为血小板凝胶（platelet gel）和纤维蛋白胶（fibrin glue），通过抽取患者的外周血，利用离心法获得该两组分；②组织胶与自体颗粒软骨混合，使用双注射管单注射针头的特制注射器，按一定的比例，将血小板凝胶和纤维蛋白胶滴注在颗粒软骨上与之混合，使其粘结成一个整体；③将其装入去掉远端的注射器内注射入鼻背皮下。作者认为“Nougat”移植物事实上包含了组织工程概念：以自体软骨颗粒为种子，以自体生物胶为支架，同时自体生物胶内的血小板还会分泌各种促进软骨再生的生长因子。随后，有学者报道［30］为了获得任意的移植物形状，应用同样的原理，将手术技术稍作改良，并命名为“Tasman技术”［31］：将注射器两端切掉，再从一端斜着切开注射器成两半，可得到一个斜面凹槽，凹槽的长度及斜面坡度可通过修剪来调节，再将颗粒软骨放入凹槽中，并加入自体生物胶，稍作按压，即可得到所需的移植物形状，形似“I”型硅胶假体。动物实验结果发现以自体生物胶粘连的“Nougat”移植物比“Surgicel”及“AlloDerm”包裹者具有明显的优势［32］，不但可以有较低的吸收率，这得益于其较轻的炎症反应而且有血小板分泌的各种生长因子，有学者在应用脂肪干细胞移植的过程中［33］发现脂肪干细胞可减少自体筋膜包裹的颗粒软骨的吸收率，这也预示着生长因子是自体颗粒软骨移植后维持体积的重要因素；而且该技术不增加新的手术伤口，只需抽取少量外周血通过离心即可获得。但它仍存在一定的缺点，术中难以缝合固定该移植物于合适的位置，并且其临床应用时间较短，其临床效果还有待于进一步观察。

3　总结及展望

综上所述，颗粒软骨在综合鼻整形中是一个应用较广泛并接近理想的移植材料，具有许多的优点［9，34］：它完全来源于自体，没有排斥反应，易塑形成各种不同的形状以适应不同的供区，术后感染率低，并且对软骨的利用率高等。然而它的缺点也是显而易见的，首先是吸收率，虽然每位学者报道的吸收率各不相同，但其术后远期一定量的吸收几乎是肯定的，而且颗粒软骨越细吸收越多、局部所产生的炎症反应越大吸收也越多。颗粒软骨更易吸收的原因可能有三方面：①脱离软骨膜的保护，缺乏营养供应；②力学环境的改变，颗粒软骨的生长失去一定的应力刺激；③自身抗原的暴露，加工颗粒软骨的过程另平时被软骨基质保护而未被识别的软骨细胞暴露于自身免疫系统中，加重其炎症反应。虽然前面提到的应用组织工程原理的“Nougat”移植物可大大减少颗粒软骨的吸收，但该移植物很难达到良好的力学强度。同样，因颗粒软骨无法像整块软骨那样提供强有力的支撑，而应用于耳再造似乎未取得令人满意的结果。未来对如何减少颗粒软骨的吸收以及增加其力学强度仍需进一步研究，并且仍需不断改善包裹颗粒软骨的材料，如：是否可应用网状脱细胞真皮包裹颗粒软骨，更有利于软骨血管化？是否可应用可降解高分子生物材料作为中空支架包裹颗粒软骨应用于耳再造。

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编辑/李阳利

The research progress of autologous diced cartilage applied in rhinoplasty

2015-06-29［修回日期］2015-07-31