徐昶 宋华羽 左志贵 周振华

●论 著

根治性经括约肌间切除术治疗低位直肠癌的远期疗效观察

徐昶 宋华羽 左志贵 周振华

目的 评估经括约肌间切除术（ISR）对低位直肠癌实施根治性切除的远期疗效（包括肿瘤学效果及肛门功能）。方法对2006年2月至2013年5月采用ISR进行R0切除术并成功保肛的91例低位直肠癌患者的临床资料进行回顾性分析。结果 术后病理分期p TNMI期35例、Ⅱ期30例、Ⅲ期26例。无围术期死亡。发生吻合口瘘2例，新直肠黏膜坏死2例，吻合口狭窄15例。术后随访6～94个月，平均随访（40.3±23.9）个月。中途失访10例。远处转移9例，局部复发3例，1例术后36个月发现左侧盆壁淋巴结转移，1例术后35个月骶前复发，1例术后52个月发现骶骨转移。无吻合口复发。随访截止时，8例死于肿瘤远处转移。5年累积生存率90.9%，5年累积无病生存率81.3%。至术后1年，行部分、次全、完全ISR患者肛管最大静息压分别为（8.5±1.4）、（7.9±2.2）、（4.4±1.2）kPa，大便失禁严重程度Vaizey评分为4.2±3.0、5.7±3.0、13.7±3.2。结论 在进行R0切除的前提下，低位直肠癌患者使用ISR技术进行保肛治疗具有较低局部复发率以及可以接受的肛门节制功能。

直肠肿瘤 经内括约肌间切除术 局部复发 预后 肛门功能

近20年来，随着全直肠系膜切除术（totalmesorectal excision,TME）理论的普及和多种分离吻合器械及技术的临床应用，直肠癌手术的保肛率有了显著提高，但是对于肿瘤下缘距肛缘≤5cm的低位直肠癌，按照传统观念仍需行经腹会阴联合直肠癌根治术才能达到根治目的。最近几年的研究结果认为经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）也能达到低位直肠癌根治目的[1]。该技术沿着内外括约肌之间的平面将内括约肌与外括约肌分离，切除全部或部分内括约肌，以保证足够的2cm远端切缘，突破了直肠癌保肛手术受肿瘤与肛门距离限制的障碍。本院近年来对91例低位直肠癌患者施行了经肛ISR，并作了随访，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2006年2月至2013年5月我们共对93例低位直肠癌患者在行根治手术时采用ISR并成功保肛，其中2例术后6个月内发现肝转移而剔除，91例纳入研究，其中男64例，女27例；年龄30～85岁，平均（59.7±12.0）岁；肿瘤距离肛缘平均（3.7±1.0）cm。入选标准：（1）肿瘤下缘距离肛缘≤5cm；（2）MRI提示无外括约肌、耻骨直肠肌及肛提肌浸润，无远处转移；（3）直肠指诊肿块可以推动；（4）患者拒绝行经腹会阴联合直肠癌根治术，强烈要求保肛。术前临床TNM分期：cTNMⅠ期29例，cTNMⅡ期40例，cTNMⅢ期22例；T110例，T223例，T358例。对62例cTNMⅡ～Ⅲ期患者建议术前行新辅助放化疗，17例接受，45例拒绝。术前放化疗方案为卡培他滨825mg/m2，2次/d，连续服用2周休息1周；放射治疗采用标准盆腔野照射，Dt50Gy/25F，共5周。

1.2 手术方法 行低位连续硬膜外麻醉加全麻。先经腹按TME原则游离直肠系膜前方到前列腺水平，后方到尾骨尖水平，然后经肛行ISR。游离肛门内括约肌及直肠远端。根据肿瘤位置设计切口。肿瘤下缘距齿状线≥2.0cm者，在齿状线上缘做切口，行内括约肌部分切除；肿瘤下缘距齿状线1.0～1.9cm者，在齿状线下0.5cm处做切口，行内括约肌次全切除；肿瘤下缘距齿状线＜1.0cm或已侵及齿状线者，在齿状线下1.5 cm的括约肌间沟做切口，行内括约肌全切除。内括约肌部分切除或次全切除时，在相应位置环形切开内括约肌，并进入内外括约肌间隙（图1）。内括约肌全切除时则在内括约肌下缘经括约肌间沟进入内外括约肌间隙（图2）。进入内外括约肌间隙后，沿间隙外侧剔除内括约肌和部分联合纵肌，后方切断肛尾韧带向盆腔方向分离，辅助腹部组手术者进行TME。术中发现肿瘤与前列腺、精囊腺、阴道壁粘连者同时行上述结构的部分切除术并经术中冰冻切片证实切缘阴性。经肛操作与腹部操作会合后移除标本。冲洗术野，将乙状结肠残端无张力下拉至肛门，在肛门缝扎装置辅助下，采用3-0可吸收线将结肠与肛管间断缝合一周，完成结肛吻合[2]。安置肛管至吻合口上方。

1.3 术后治疗 术后3周按照pTNM分期对具有pTNMⅡ期高危因素、pTNMⅢ期以及术前行新辅助放化疗的所有患者建议开始化疗，方案为Folfox(奥沙利铂联合5-氟尿嘧啶/亚叶酸)或Xelox(奥沙利铂联合卡培他滨)。接受术后辅助化疗48例，其中接受术后同步放疗9例。术后3周开始进行饮食教育，鼓励患者进食干燥食物，减少水分摄入，口服洛派丁胺、蒙脱石散剂、肠道益生菌、匹维溴铵等药物调节排便；嘱患者每日完成定量的括约肌操练；每日灌肠以减少排便次数。

1.4 随访及功能评估 随访患者的生存、转移及复发情况。患者的排便功能评估采用ZGJ-D3型肛肠压力检测仪，于术前、术后1年进行肛门功能的客观检测，包括肛门最大静息压、肛管高压区长度以及控便满意程度（采用大便失禁严重程度Vaizey评分）。Vaizey评分系统是在Wexner评分量表[3]的基础上加入了药物因素和控制大便的时间，从3种失禁的形式（气体、液体和固体）来评估失禁情况,同时还考虑使用护垫与否和对生活的影响程度，0分为无大便失禁，24分为完全性大便失禁。同时对患者术后1年的肛门功能进行满意度调查。

图1 内括约肌部分切除时术野（红色箭头所指为内括约肌，白色箭头所指为括约肌间沟，黑色箭头所指为外括约肌及部分联合纵肌）

图2 内括约肌全切除时术野（白色箭头所指为括约肌间沟，黑色箭头所指为外括约肌及联合纵肌）

1.5 统计学处理 使用SPSS13.0统计软件。计量资料以表示，组间和组内不同时间点的比较采用方差分析，生存分析采用Kaplan-Meier法,生存曲线采用logrank检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 肿瘤学效果 所有标本经冷冻切片及石蜡切片病理报告环周切缘及远切缘皆为阴性。远切缘距离肿瘤下缘（2.2±1.2）cm。病理分期T1N0M010例，T2N0M025例，T2N1M06例，T3N0M029例，T3N1-3M016例，T4N0M01例，T4N1-2M04例。17例接受术前新辅助放化疗的患者中7例获得T降期，无病理完全缓解病例。中-高分化腺癌75例，低分化及黏液腺癌16例。术后91例患者均获得随访，随访时间6～94个月，其中随访12个月以上84例，36个月以上61例，60个月以上26例，平均随访时间（40.3±23.9）个月。中途失访10例。发生远处转移9例，其中不可切除性肝转移2例，肝转移合并脑转移1例，不可切除性肺转移2例，脊柱多发转移1例，腹膜后淋巴结广泛转移1例，肝、肺转移合并腹腔内广泛转移2例。局部复发3例，其中1例为临床及病理分期T2N0M0，于术后36个月发现左侧盆壁淋巴结转移，随访截止时尚未接受再手术；1例为临床分期T3N1M0，术前行新辅助放化疗，未实现肿瘤降期，术后35个月骶前复发，接受再手术治疗，随访至51个月时未复发转移；另1例为临床分期T3N1M0，拒绝术前及术后辅助放化疗，术后52个月发现骶骨转移，未接受再手术治疗。无吻合口复发病例。随访截止时，共8例死于肿瘤远处转移；2例发现复发转移后失访，故无病生存分析中记为终点事件，而总生存分析中记为截尾值。91例患者ISR术后的总生存曲线和无病生存曲线见图3。不同TNM分期患者累积生存率及累积无病生存率均存在统计学差异（P＝0.018、0.001），详见表1及图4、5。

2.2 术后并发症 91例患者无围术期死亡。行回肠保护性造口的53例未发生吻合口瘘，未造口者发生吻合口瘘2例，1例行粪便转流后治愈，1例切开引流后治愈。发生新直肠黏膜坏死2例，予流质饮食加局部冲洗等治愈。发生吻合口狭窄15例，活检病理为慢性炎症反应，9例器械扩肛有效，6例行吻合口狭窄成形术后好转。

2.3 患者术后肛门功能变化 2008年至2010年的51例患者随访时作了术后肛门功能检测，包括完全ISR 8例，次全ISR 12例，部分ISR 31例，3组患者术前及术后肛管直肠动力学改变见表2。

图3 91例低位直肠癌患者ISR术后生存曲线

表1 91例低位直肠癌患者ISR术后生存率（%）

由表2可见，3组患者术后10d肛管高压区长度均有不同程度缩短，随着术后时间推移至术后1年仍保持显著差距（均P＜0.05）。3组患者术后10d肛管最大静息压皆明显下降，至术后1年有不同程度恢复，部分、次全ISR两组皆升至约术前2/3水平，完全ISR组升至约术前1/3水平，3组恢复程度的差异有统计学意义（P＜0.05）。3组患者术后10d时Vaizey评分均明显上升，存在大便失禁，但失禁程度的差异没有统计学意义（P＞0.05）；至术后1年，部分ISR组和次全ISR组Vaizey评分均优于完全ISR组，3组恢复程度的差异有统计学意义（P＜0.05）。51例患者术后1年对肛门功能的自我评价：满意41例，基本满意8例，不满意2例。

图4 TNMⅠ、Ⅱ、Ⅲ期低位直肠癌患者ISR术后生存曲线

图5 TNMⅠ、Ⅱ、Ⅲ期低位直肠癌患者ISR术后无病生存曲线

3 讨论

TME作为直肠癌手术治疗的标准技术应用于临床后大大降低了直肠癌的局部复发率，其理论基础在于盆腔脏腹膜和壁腹膜之间存在外科平面，沿着该平面可以将盆腔脏腹膜所包绕直肠连同其神经、血管、脂肪和结缔组织整块切除，为直肠癌完整切除设定了切除范围[4]。而ISR也沿袭相近的手术原理，以内、外括约肌之间为手术平面，切除直肠壁延续增厚的内括约肌以获得足够的肿瘤远切缘[5]。因此，可以认为经括约肌间切除术是TME技术在肛管上的延续。

表2 51例低位直肠癌患者ISR术后肛门功能比较

自1994年Schiessel等[6]首次提出将ISR用于治疗低位直肠癌以来，许多学者关注该技术的应用对直肠癌根治性的影响[7-8]。2013年Akagi等[1]系统回顾了14家不同医疗机构具有完整资料的原始报道，平均随访40～94个月，R0切除92%～100%，远切缘5～20mm，环周切缘≤1mm为4%～13.3%，总复发、远处转移、局部复发率分别为13.3%～19.4%、2.5%～19.0%、0%～22.7%。5年无病生存率和总生存率分别69%～86%、79%～97%。ISR的肿瘤学结果与低位前切除结肠肛管吻合组、经腹会阴联合切除组无统计学差异。本研究的肿瘤学结果与之相近，5年累积无病生存率81.3%，5年累积生存率90.9%。无吻合口复发病例，局部复发仅3例，分别为左侧盆壁淋巴结转移复发、骶前筋膜复发和骶骨复发。这一结果提示ISR手术能为低位直肠癌患者带来比较满意的肿瘤局部控制效果。

ISR手术由于保留了肛管和外括约肌，部分学者担心可能会增加术后的局部复发率，从而影响患者的长期生存率，因而推荐用于T1-2期肿瘤；而对于局部进展期的低位直肠癌建议采用新辅助放化疗以降低术后的局部复发率[9]。但是，本研究中包含了较多的T3-4期以及TNMⅢ期的低位直肠癌；并且62例建议术前行新辅助放化疗的患者中仅有17例接受治疗。笔者认为，如果手术中做到以下先决条件：完整的TME、环周切缘阴性、下切缘阴性，那么即使是局部进展期的肿瘤也能维持较低的局部复发率。Akagi等[10]对124例未行术前新辅助放化疗的低位直肠癌进行平均65个月的随访，发现TNMI、Ⅱ、Ⅲ期患者局部复发率也仅为4.7%、4.9%、5.0%，5年无病生存率 92.2%、81.9%、69.6%，5年生存率90.5%、91.0%、83.6%。因此，笔者认为在实施ISR手术时，以术前T分期为指导，精细设计手术环周范围，术中要对怀疑受到侵犯的组织扩大切除范围以达到环周切缘阴性，可以实现低位直肠癌治疗中的肿瘤根治目标。

ISR术后患者排便功能紊乱仍然是一个需要重视的问题。研究表明，绝大多数患者术后出现肛门节制功能障碍，表现为便次增多、大便失禁、急便感、夜间遗便等等。这种症状被称为“前切除综合征”，是低位直肠癌保肛术后常见的功能障碍[11]。但是这种术后的大便失禁程度呈可逆性变化。前期研究表明，ISR术后1年大便失禁严重程度的评价指标Vaizey评分与肛管最大静息压、肛管高压区长度相关[12]。随着时间的延长，肛管最大静息压持续回升，同时伴随新直肠的出现、神经损伤的修复以及肠功能紊乱的恢复，大多数患者控便功能可以恢复到比较满意的程度。

总之，笔者认为ISR技术可以用于低位直肠癌保肛治疗，术后患者具有较高的5年生存率并能较好保留肛门节制功能，患者乐于接受。然而部分患者存在术后肛门失禁的困扰，对此需要更多护理工作的投入，以及外科医生对于术中肛管重建技术的重视。此外，更完善的肛门部手术操作细节问题如直肠尿道肌、联合纵肌的分离问题仍然需要进一步研究。

[1]Akagi Y,Kinugasa T,Shirouzu K.Intersphincteric resection for very low rec talcancer:a system atic review[J].Surg Today,2013, 43:838-847.

[2]宋华羽,李激,左志贵,等.内括约肌切除术治疗超低位直肠肿瘤26例[J].中华普通外科杂志,2008,23(10):764-767.

[3]Vaizey C J,CarapetiE,Cahill JA,etal.Prospective comparison of faecalincontinence grading system s[J].Gut,1999,44:77-80.

[4]Heald R J.The'Holy Plane'of rectal surgery[J].J R Soc Med, 1988,81:503-508.

[5]Saito N,Moriya Y,Shirouzu K,et al.Intersphincteric Resection in Patients w ith Very Low Rec talCancer:A Review of the Japanese Experience[J].Dis Colon Rectum,2006,49:S13-22.

[6]Schiessel R,Karner-Hanusch J,Herbst F,et al.Intersphincteric resection for low rectal tumours[J].Br J Surg,1994,8l:1376-1378.

[7]Koyam a M,Murata A,Sakamoto Y,et al.Long-term c linicalandfunctional results of intersphincteric resec tion for lower recta l cancer[J].Ann Surg Oncol,2014,21(Supp l3):S422-428.

[8]Zhang Y J,Yin L,Huang L,et al.Long-term results of intersphinc teric resection for low rectal cancer[J].J Invest Surg, 2013,26(4):217-22.

[9]Yeh C H,Chen M F,LaiC H,etal.Comparison of treatment results between surgery alone,p reoperative short-course radiotherapy,or long-course concurrent chemoradiotherapy in locally advanced rectalcancer[J].Int JClin Oncol,2012,17:482-490.

[10]AkagiY,Shirouzu K,Ogata Y,etal.Oncologic outcomes of intersphincteric resection w ithout p reoperative chem orad iotherapy for very low rec talcancer[J].Surg Oncol,2013,22:144-149.

[11]Kakodkar R,Gup ta S,Nundy S.Low anterior resec tion with total m esorecta l excision for rectal cancer:functional assessm ent and fac tors affec ting outcom e[J].Colorec talDis,2006,8:650-856.

[12]徐昶,宋华羽,周振华,等.直肠肿瘤经括约肌间切除术后内括约肌缺失程度对大便失禁的影响[J].中华普通外科杂志,2012,27(8): 639-642.

Long-term outcomes of radical intersphincteric resection for low rectal cancer

XU Chang,SONG Huayu,ZUO Zhigui，et al.
Department of Colorectal Surgery,the First Affiliated Hospital ofWenzhou Medical University，Wenzhou 325000,China

Objective To assess the long-term outcomes of rad ical intersphinc teric resection(ISR)for ultra-low rec tal cancer.Methods Ninety one consecutive patients w ith ultra-low rectal cancer underwent sphincter-p reserving p rocedure w ith curative intersphincteric resec tion between Feb ruary 2006 and May 2013.The c linic data were analyzed retrospec tively.Results The TNM staging was TNM Iin 35 cases,TNMⅡin 30 and TNMⅢin 26.There was no perioperative death.Postoperative anastomotic leakage was found in 2 patients,new rectalmucosalnecrosis in 2 patients,and anastomotic stenosis in 15 patients.The mean duration of follow-up was 40.3±23.9 months(6～94),and 10 patients were lost for follow up.During the follow up,d istant metastasis occurred in 9 cases and local recurrence in 3,and no anastomotic recurrence was found;8 patients d ied by the end of the follow-up due to tumormetastasis.Log-Rank survivalanalysis showed that the cumulative 5-year survival rate was was 90.9%and cumulative d isease-free 5-year survival rate was 81.3%.One year after operation,the maximum resting p ressure of anal canalwere(8.5±1.4)kPa,(7.9±2.2)kPa and(4.4±1.2)kPa;the Vaizey scores of fecal incontinence were 4.2±3.0,5.7±3.0and 13.7±3.2 for partial ISR,sub total ISR and total ISR,respectively.Conclusion Under the p recondition of R0 resection,ultra-low rectalcancer patients treated w ith ISR have low local recurrence and accep tab le anal function.

Rectalneop lasms Intersphincteric resection Local recurrence Prognosis Anal func tion

2014-02-24）

（本文编辑：沈叔洪）

325000温州医科大学附属第一医院肛肠外科

宋华羽，E-mail：song88901@foxmail.com