宋承军 张君毅 段长华 余冰 游家文

钛镍记忆合金肋骨环抱器治疗多发性肋骨骨折的临床研究

宋承军 张君毅 段长华 余冰 游家文

目的 探讨应用钛镍记忆合金肋骨环抱器治疗多发性肋骨骨折的疗效和应用价值。方法 选择78例采用钛镍记忆合金肋骨环抱器内固定治疗的多发性肋骨骨折患者（环抱器组），与53例采用其他器材手术（螺丝钢板、可吸收髓内钉）内固定治疗的患者（对照组）进行比较，包括患者的一般情况、手术中及术后情况及并发症。结果 环抱器组术中出血量、手术时间、术后住院时间及胸管引流时间均少于对照组（均P＜0.05），而且环抱器组术后并发症（包括呼吸衰竭、肺不张、肺部感染、胸壁塌陷畸形）发生率也低于对照组（均P＜0.05）。结论 钛镍记忆合金肋骨环抱器手术治疗多发性肋骨骨折具有容易操作、创伤小、固定牢靠、组织相容性好、术后并发症少等优点。

多发性肋骨骨折 钛镍记忆合金肋骨环抱器 内固定

1 对象和方法

1.1 对象 将2010年1月至2013年12月采用钛镍记忆合金肋骨环抱器（兰州西脉记忆合金股份有限公司）内固定治疗的78例作为环抱器组，采用其他器材治疗的53例（2006年6月至2006年12月螺丝钢板固定11例、2006年12月至2009年12月可吸收髓内钉42例）作为对照组。环抱器组中男49例，女29例，年龄20～62（44.45±12.62）岁；平均肋骨骨折2～6（4.32± 1.58）根，其中单侧连枷胸33例，双侧连枷胸8例；肺挫裂伤71例，中等量以上血气胸56例，膈肌破裂7例；胸部以外合并伤19例，失血性休克及合并呼吸窘迫16例。对照组中男38例，女15例，年龄19～63（42.67±13.28）岁；平均肋骨骨折2～6（4.84±1.36）根，其中单侧连枷胸20例，双侧连枷胸5例。肺挫裂伤48例，中等量以上血气胸36例，膈肌破裂4例；胸部以外合并伤13例，失血性休克及合并呼吸窘迫11例。两组患者性别、年龄、肋骨骨折及合并伤情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前及其他合并伤处理 两组患者入院后完善各项检查（包括胸部CT三维重建），并按胸部创伤常规处理，予吸氧、必要时呼吸机辅助呼吸、扩容、纠正休克和水电解质酸碱平衡紊乱等。根据伤情及合并伤情况选择手术时机及手术方式，部分患者肋骨骨折与需手术治疗的合并伤同期手术，部分患者待合并伤处理后，病情稳定时再择期行肋骨骨折固定手术。

1.2.2 手术方法 采用气管插管静脉复合麻醉。依照患者肋骨骨折部位的不同，可采取伤侧抬高卧位或健侧侧卧位。根据术前胸部CT三维重建片显示骨折部位选择合适切口（一般后肋骨折，采用后外侧斜切口，腋段肋骨骨折采用腋下斜切口，前肋骨折采用前外侧斜切口）。逐层切开皮肤、筋膜、肌层。根据有无合并肺裂伤、血气胸等胸腔内问题，决定是否进胸，如有胸腔内问题则进胸先行处理，然后再暴露肋骨断端行复位内固定；若无则尽量避免，以减少创伤及对肺功能的影响。（1）环抱器组：适当暴露骨折区域，将断裂肋骨复位后，即选用合适型号环抱器固定。如为粉碎性骨折，则先将骨碎片放回原处并用可吸收线绑扎，再选择合适型号环抱器，仍可方便牢靠固定。环抱器内径应比肋骨直径小1.0～1.5mm。将环抱器置于0～5℃无菌冰水数分钟，用撑开钳撑开各环抱臂，使环抱臂开口略大于骨折肋骨直径，迅速将环抱器固定于肋骨断裂处，检查环抱器位置正确后，用40～45℃热0.9%氯化钠溶液浸润环抱器表面约1min左右即可使其牢固固定。一般固定3～4根肋骨即可起到支撑胸廓塌陷、消除反常呼吸作用。（2）对照组：采用螺丝钢板固定的患者，胸腔内损伤处理完毕后，先充分游离暴露肋骨骨折区域，清除嵌塞于骨折端的软组织；然后根据肋骨弧形将钢板塑形（因钢板硬度较大），并用电钻打孔。若为楔形或粉碎性骨折，则无法实施钢板固定，则选用钢丝多重捆扎法。采用髓内钉固定的患者完全暴露肋骨断端，使之可移动0.3cm左右，以方便在髓腔钻孔及置入钉子。此法亦只适用于骨折端整齐的患者，若为楔形或粉碎性骨折，则只能采用多重捆扎法。两组患者术毕均根据有无进胸决定是否放置胸腔引流管，环抱器组置管者56例，对照组36例，术后2～8d根据复查胸部影像学结果及胸管引流情况适时拔除胸腔引流管（拔管指征：生命体征稳定，听诊余肺呼吸音清晰；引流量很少，24h引流量＜100ml；X线胸片示伤侧肺复张良好；置管48～72h后，引流量明显减少且颜色变淡）。

1.2.3 术后治疗 术后常规予以吸氧、止痛、化痰、祛痰、抗感染以及支持等治疗；同时鼓励患者咳嗽，促进痰液排出及肺功能锻炼促进肺复张。对危重患者行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸等。

1.3 观察指标 包括记录手术持续时间、术中出血量、术后第1天疼痛程度采用数字分级法（NRS）评分。术后住院时间、胸管引流时间、术后胸液引流量、术后肺部并发症（呼吸衰竭、肺不张、肺部感染、胸壁塌陷畸形等）发生情况及住院费用等。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。

2 结果

两组患者术后因肺挫伤而出现不同程度的肺部感染21例、肺叶或肺段不张8例、局限性胸腔积液14例，均经过气管镜下吸痰、振动排痰、抗感染、B超定位穿刺抽液等处理后治愈。出院后均获得随访，随访时间2～6（4.46±1.78）个月，复查X线胸片或胸部CT骨折端对位对线良好，无气胸、无胸腔积液，复查血象正常；患处肿胀吸收，伤口愈合好。两组患者术中及术后情况的比较见表1。

表1 两组患者术中及术后情况的比较

由表1可见，环抱器组在手术时间、术中出血量、术后胸管引流时间、术后住院时间及术后并发症（呼吸衰竭、肺不张、肺部感染、胸壁塌陷畸形）等方面均显著低于对照组，有统计学意义（均P＜0.01）。

3 讨论

相邻多发多段性肋骨骨折导致肋骨失去骨性连接，受累局部胸壁失去支持而形成胸壁软化，产生浮动胸壁及反常呼吸运动，若未得到及时有效处理，最终导致呼吸、循环功能障碍等严重病理生理紊乱[3]：（1）反常呼吸运动导致肺总量、功能残气量、潮气量减少，肺顺应性降低，引起通气/血流比例失调造成患者出现低氧血症甚至呼吸功能衰竭；（2）反常呼吸易导致使双侧胸腔内压力失去平衡，引起纵隔随呼吸来回摆动，影响静脉血液回流，加重呼吸、循环功能紊乱。因此对于下列肋骨骨折目前主张行肋骨固定治疗[4]：（1）合并有胸内脏器损伤需要开胸探查时；（2）胸壁软化，发生反常呼吸、连枷胸；（3）浮动胸壁有剧烈胸背部疼痛或咳嗽无力，不能有效排痰导致呼吸困难；（4）虽无反常呼吸，但骨折端移位特别明显或多段、粉碎性肋骨骨折，保守治疗后骨折畸形愈合将影响心肺功能；（5）若保守治疗后胸廓畸形明显，而患者年轻，对美观要求较高。对于多发性肋骨骨折以往多采用外固定的方法如胸部胶布固定、胸带固定、巾钳重力牵引，但由于外固定治疗时间长，患者痛苦大，影响咳嗽、排痰，易引起肺部感染、阻塞性肺不张等并发症，现这些方法已基本弃用[5]。后来采用钢丝“8”字绑扎、螺丝钢板、髓内钉等内固定办法，但由于手术时间长创伤大且较复杂、规定不牢靠、需二次手术拆除等[6]。

近几年，随着内固定新材料的研发，手术操作倾向简单化及微创化，因此采用内固定器材进行手术已成为趋势[7]，而钛镍记忆合金肋骨环抱器内固定已成为肋骨骨折内固定的首选方法[8]。本组131例患者均实施手术内固定术，但我们发现环抱器组术中出血量及手术时间均显著低于对照组；环抱器组术后住院时间及胸管引流时间均显著低于对照组；更为重要的是环抱器组术后并发症（呼吸衰竭、肺不张、肺部感染、胸壁塌陷畸形）显著低于对照组，而且没增加住院费用。术后随访发现，应用螺丝钢板固定者，术后异物感明显，均在半年后来院再次手术拆除，有1例X线摄片发现有螺丝钉滑出脱离钢板。应用髓内钉固定者有3例术后复查发现骨折处再移位。应用环抱器固定的患者，术后无任何不适，在术后2～3个月X线摄片复查骨折线模糊或消失，无骨不愈合。

研究发现钛镍记忆合金肋骨环抱器有以下优点：（1）手术操作简便、术中不需要过多剥离骨膜，创伤小，出血少，属微创手术范畴，任何肋骨骨折类型均可实施；（2）环抱器属于低钢度固定器，其弹性模量为普通不透钢的1/4，其次环抱器依靠数对锯齿臂紧密环抱于骨折远近段，具有良好的抗弯曲、抗旋转能力，维持骨折稳定性好，有利于骨折愈合[9]；（3）环抱器能持续自动加压，使粉碎性骨折中的碎骨片保持原位，使肋骨骨折达到解剖复位，固定牢靠；（4）环抱器不进入骨髓腔，不会损伤骨折两端骨髓；环抱器局部是点面接触，术中可以不切开骨膜作骨外膜环抱固定，不影响骨折处血运，这样保护了骨折处血运，促进骨痂形成，缩短骨愈合时间，也明显降低了骨髓炎发生率[10]；（5）钛镍合金环抱器可以传导磁性，所以术后行X线胸片、CT等检查无影响；（6）强度高、耐腐蚀、耐磨损强，组织及生物相容性好，不需要再次手术取出[11]。本研究患者行钛镍记忆合金肋骨环抱器内固定组，手术时间明显缩短，术中出血量明显减少，术后NRS评分明显改善，术后留置胸管引流时间明显缩短，进而明显减轻患者痛苦，术后并发症明显减少，平均住院时间明显缩短，术后2～3个月X线摄片复查骨折线模糊或消失，无骨不愈合。

总之，内固定手术治疗多发肋骨骨折，尤其是连枷胸有反常呼吸患者疗效可靠，而应用钛镍记忆合金肋骨环抱器手术治疗多发性肋骨骨折具有创伤小、操作简便、手术时间短、出血少、安全、固定可靠、组织相容性好以及并发症少、住院时间短等优点，是手术治疗多发性肋骨骨折理想的治疗方法。本研究存在一定的局限性，入选病例数量偏少且为单中心研究，可能对一些传统危险因素的评估出现一些偏倚，从而未得出统计学意义。

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Application of Ni-Ti shape memory alloy embracing fixator for multiple rib fractures

SONG Chengjun，ZHANG Junyi，
DUAN Changhua，et al. Department of Thoracic Surgery，Fenghua People's Hospital，Fenghua 315500,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the application of Ni-Ti shape memory alloy embracing fixator for multiple rib fractures. Methods Seventy eight patients with multiple rib fractures were treated with Ni-Ti shape memory alloy embracing fixator(test group)from June 2006 to December 2013 in our hospital;during the same period 53 cases(control group)were treated with other internal fixation(screws,steel absorbable intramedullary nailing).The therapeutic outcomes were compared between two groups. Results The intraoperative blood loss and operation time were significantly lower in test group than those in control treatment(P＜0.05).The postoperative hospital stay and the chest tube drainage time in test group were significantly shorter than those in control group(P＜0.05).The complications(respiratory failure,atelectasis,pulmonary infection,the collapse of the chest wall deformity)in test group was significantly lower than those in control group(P＜0.05). Conclusion Ni-Ti shape memory alloy embracing fixator is effective in treatment of multiple rib fractures with easy operation,less trauma,firm fixation, good histocompatibility and less postoperative complications.

multiple ribs Fractures Ni-Ti shaoe memory alloy embracing fixator Internal fixation肋骨骨折在胸部创伤中约占85%，其中2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折[1]。多发多段性肋骨骨折容易造成胸壁局部软化，出现反常呼吸、连枷胸，严重影响患者的心肺功能，治疗上往往需要进行胸廓固定治疗[2]。奉化市人民医院2006年6月至2013年12月手术治疗多发肋骨骨折131例，其中采用钛镍记忆合金肋骨环抱器内固定治疗78例，其他器材（螺丝钢板、可吸收髓内钉）内固定治疗53例，现将结果报道如下。

2014-12-01）

（本文编辑：杨丽）

315500 奉化市人民医院心胸外科（宋承军、段长华、余冰、游家文）；空军工程大学门诊部心血管内科（张君毅）

张君毅，E-mail:zhangjunyihy@163.com