江广武 ，许韩波，林和良(普宁市人民医院药学部，广东 普宁 515300)

癌性疼痛是现代医疗过程中面临的普遍问题，世界卫生组织(WHO)在全球范围的调查表明，50% ～80%的恶性肿瘤患者存在不同程度的疼痛，晚期恶性肿瘤的疼痛发生率更是高达60% ～90%［1］。我国在1990 年正式开始推行WHO 恶性肿瘤三阶梯止痛治疗方案，很大程度地改善了恶性肿瘤患者的疼痛治疗状况。合理应用麻醉性镇痛药能有效缓解患者的痛苦，提高患者的生活质量。现就普宁市人民医院(以下简称“我院”)恶性肿瘤患者麻醉性镇痛药近5 年用药情况进行统计，分析和评价其临床应用现状。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从药库管理系统中调取我院2010—2014 年的麻醉性镇痛药的数据，包括通用名、规格、使用数量等。

1.2 方法

采用WHO 推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)作为测定药物的利用单位，通过用药频度(defined daily dose system，DDDs)、日均费用(daily drug cost，DDC)、排序比(B/A)分析用药情况。DDD 是指用于成人的，可达到主要治疗目的的药物平均日剂量，根据《新编药物学》(16 版)［2］、《中国药典·临床用药须知》(2005 年版)［3］及药品说明书推荐的成人平均日剂量确定。

DDDs=某药年消耗总数量/该药的DDD 值，DDDs 表示理论上该药可以被使用多少人次，数值越大，说明该药被选择的倾向大。DDDs 不会因为各种药物1 次用量不同或/和1 d 用药次数不同而无法比较。DDC =某药年销售总金额/该药的DDDs，药品价格有高低之分，但每种药品每日用量不同，因此药品单价无法准确反映药品的贵贱，采用DDC 能更客观反映药品的使用费用是否经济及可接受程度，数值越大说明该药价格越贵。排序:将所有药品和金额按降序进行排序，以分析5 年该药用药数量和费用所处的地位和变化趋势。排序比(B/A)=药品消耗金额排序(B)/DDDs 排序(A)，比值可反映药品的社会和经济效应及用药的合理性，比值大说明该药价格低，利用频度高;而比值小则患者所承担的费用高;比值≥1表明用药金额与用药人次同步良好［15］。

2 结果

2.1 2010—2014 年我院麻醉性镇痛药的应用情况

我院用于癌性疼痛患者止痛的麻醉药主要有吗啡缓释片、羟考酮控释片、芬太尼贴剂。我院从2010—2014 年麻醉性镇痛药的年总DDDs 呈逐年上升趋势，特别在2012 年上升得比较明显。说明我院近5 年在实施三阶梯止痛治疗方案的过程中，应用麻醉性镇痛药的癌性疼痛患者和用药数量逐年增多，见表1。

2.2 2010—2014 年我院各种麻醉性镇痛药的DDDs 及排序

吗啡缓释片的DDDs 呈逐年上升趋势，2011 年起上升为第1 位，近年来我院治疗癌性疼痛在剂型的选择上主要以缓、控释制剂和皮肤贴剂为主，吗啡缓控释片、羟考酮控释片和芬太尼透皮贴已经成为临床上癌性疼痛治疗的首选，见表2。

2.3 2010—2014 年我院麻醉性镇痛药销售金额及排序

我院的麻醉性镇痛药每年均已大幅的速度增加，2013 年增加的幅度最大。其中吗啡缓释片的销售金额每年都在增加，2014 年有所下降，主要原因是2014 年我院已经取消15%的药品加成，另外引进羟考酮控释片，占去了部分份额。2010 ～2012 年芬太尼贴剂销售金额排在第1 位，2013 年起羟考酮控释片销售金额跃居为第1 位，见表3。

2.4 2010—2014 年我院麻醉性镇痛药DDC 及B/A

B/A 最高是吗啡缓释片，比值越来越大，表明该药价格低，利用频度高，用药合理。2011 年前日均费用最高是芬太尼贴剂，2012 年后日均费用最高是羟考酮控释片，见表4。

表1 2010—2014 年我院麻醉性镇痛药的使用情况Tab 1 Application of narcotic analgesic in our hospital during 2010-2014

表2 2010—2014 年我院各种麻醉性镇痛药的DDDs 及排序Tab 2 DDDs and ranking of different kinds of narcotic analgesic in our hospital during 2010-2014

表3 2010—2014 年我院麻醉性镇痛药销售金额及排序Tab 3 Consumption sum and ranking of narcotic analgesic in our hospital from during 2010-2014

表4 2010—2014 年我院麻醉性镇痛药DDC 及B/ATab 4 DDC and ranking ratio (B/A)of narcotic analgesic in our hospital from during 2010-2014

3 讨论

3.1 吗啡

WHO 在《癌症三阶梯止痛指导原则》中，推荐将吗啡作为缓解重度疼痛的代表药，并提出以吗啡的消耗量作为评定一个国家改善癌性疼痛状况的一项重要指标［4］。吗啡制剂我院有硫酸吗啡缓释片、吗啡注射液和吗啡片。从DDDs 的数据表明，我院吗啡缓释片的DDDs 呈逐年上升趋势，2011 年跃居为第1 位，B/A 比也是最高的，口服吗啡缓控释片是我院治疗癌性疼痛的首选药。阿片类药物本就无理想的标准用药剂量，存在明显个体差异，能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量，因而在临床的实际使用中，更应根据患者的耐受性，个体化选择和确定药物剂量;虽然没有上限的剂量，但对于重度癌性疼痛患者的长期慢性用药，还是应严格从低剂量开始滴定，再逐步递增超过DDD 值，这才是真正的合理用药［5］。据国内外文献报道吗啡缓释片缓解疼痛有效率达90% ～98%［6-7］，发生“精神依赖性”的比例只占0.03%［8］。此外，口服缓释、控释吗啡不良反应较少，适合慢性癌性疼痛的长期治疗［9］。盐酸吗啡片主要是用于快速控制疼痛和剂量滴定，盐酸吗啡注射液主要用于爆发痛的止痛治疗［10］，因此临床的DDDs 偏低，但从表2 可以看出，吗啡片的用量每年都在递增，说明临床接受剂量滴定的患者越来越多。

3.2 芬太尼贴剂

芬太尼透皮贴的DDDs 一直排在麻醉性镇痛药比较靠前的位置。芬太尼制成透皮吸收制剂，避免了肝脏的首关效应，不受胃肠道因素的影响，减少用药的个体差异，作用可持续72 h，减少给药次数，使用方便，可以随时中断给药，国内文献报道芬太尼贴剂止痛效果与口服吗啡疗效相当，且常见不良反应则较吗啡缓释片使用者明显要少［11］。芬太尼贴剂的不良反应以恶心、呕吐、头晕等常见，大多出现于用药初期的第1 周内，随时间的延长，机体逐渐耐受。而便秘、恶心呕吐等消化道不良反应发生率低，与芬太尼易透过血-脑脊液屏障较快分布于疼痛中枢，而分布于胃肠道的剂量相对较低有关［11］，特别适合于进食困难、严重呕吐或便秘的癌性疼痛患者。芬太尼透皮贴也有一定的不足，起效慢，价格高，临床上经常观察到快速剂量升级现象，费用也因而相应增高［9］。

3.3 羟考酮

羟考酮可以用于缓解持续的中度至重度疼痛，美国国立综合癌症网络(national comprehensive cancer network，NCCN)推荐口服羟考酮是癌性疼痛治疗的首选用药之一。其采用独特的双相释放技术，38%的药物即释，1 h 内快速起效;62%的药物控释，12 h 平稳止痛。服用后不受进食、胃酸等因素的影响，止痛强度约为吗啡控释片的2 倍。止痛剂量不封顶，长期用药无蓄积，且滴定方便，因为这些优点盐酸羟考酮控释片已成为极具发展潜力的麻醉性镇痛药［12］。崔南南等［13］对羟考酮控释片与吗啡控释片治疗中、重度癌性疼痛临床疗效进行Meta 分析，认为两者的镇痛效果相近且均可以有效地控制中、重度慢性癌性疼痛。但不良反应方面如便秘，恶心、呕吐等，羟考酮控释片的发生率却低于吗啡控释片，有助于提高患者的生活质量及治疗的依从性［13］。我院2012 年引进该药，DDDs 每年都在递增，2013 年已经上升为第3 位，由此可看出羟考酮控释片越来越受到临床的肯定，但该药的日均费用相对较高，大多数患者承担不起高昂的药费。

3.4 哌替啶注射液

哌替啶注射液在我院主要用于患者围术期急性疼痛的止痛，加上管制比较严格，所以DDDs 排名逐年下降，2013 年下降为第6 位，2014 年已经下降到第7 位。WHO 不推荐哌替啶注射剂长期用于癌性疼痛和其他慢性疼痛的治疗，因为该药的镇痛作用时间非常短，长期应用会造成哌替啶的代谢产物去甲哌替啶积聚，出现神经中毒症状，故哌替啶仅用于短时的急性痛［14］。另外，哌替啶主要采用注射途径给药，使药物较快在脑内达到高浓度，比较容易逾越镇痛浓度直达引起欣快感浓度，增加用药上瘾的危险性;故盐酸哌替啶注射液不应作为癌性疼痛药物治疗的首选，只可用于短期的急性疼痛。我国卫生部关于印发麻醉药品临床应用指导原则》的通知(卫医发［2007］38 号)中也规定:“慢性重度疼痛的晚期癌症病人不宜长期使用”［15］。

3.5 磷酸可待因片

磷酸可待因片属弱阿片类药物，虽然DDDs 及用量不高，但镇咳作用强迅速，主要作为中枢镇咳药，可减轻干咳，改善睡眠，生存质量提高［16］。临床用于肺癌的镇痛、镇咳。另外磷酸可待因片价格便宜，提供给不能负担缓控释片的患者，让更多的癌性疼痛患者能从中受益，更好地开展癌性疼痛治疗工作。

4 结论

通过分析我院癌性疼痛患者麻醉性镇痛药近5 年的用药趋势，应用麻醉性镇痛药的癌性疼痛患者和用药数量逐年增多。用于癌性疼痛治疗的麻醉性镇痛药主要以吗啡缓释片、羟考酮控释片和芬太尼贴剂为主，用药数量逐年增多，而哌替啶注射液用量较少，有逐年下降的趋势，是合理的，但羟考酮控释片、芬太尼贴剂的DDC 过高，建议临床医师多应用DDC相对较低的吗啡制剂。麻醉性镇痛药的品种、剂型和给药途径日趋合理。提倡癌性疼痛患者多应用阿片类制剂，遵循口服给药、按时给药、按阶梯给药和个体化给药的原则，减少哌替啶用量，及时、安全、有效的控制癌性疼痛，最大程度的减少恶性肿瘤患者的痛苦，提高患者的生活质量。

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