陈永平 ，张 岩，刘 朋，王春妹(.天津市红桥医院药剂科，天津 3003;.天津医科大学基础医学院人体解剖与组织胚胎学系，天津 300070)

喜炎平注射液为中药注射剂，是穿心莲总内酯经磺化而得到的穿心莲内酯磺酸盐灭菌水溶液，具有清热解毒、止咳、止痢之功效，在天津市红桥医院(以下简称“我院”)儿科使用较为普遍。根据《中药注射液临床使用基本原则》，临床药师通过审查应用喜炎平注射液的处方，分别从功能主治、给药途径、用药剂量、联合用药情况等方面分析喜炎平注射液在基层医院儿科的用药合理性，现报告如下。

1 资料与方法

随机抽取我院2014 年9—11 月各1 d 的儿科门诊应用喜炎平注射液的处方，共521 张，制订“喜炎平注射液使用情况分析表”，分别从适应证、给药途径、用药剂量、联合用药情况等方面分析喜炎平注射液应用的合理性。查阅喜炎平注射液说明书、《中药注射剂临床使用基本原则》及《中药学》(2 版)、《中药注射剂临床合理使用技术规范(征求意见稿)》《临床药学百科》［1］，采用Excel 软件，对喜炎平注射液的功能主治、用法与用量、配伍情况进行统计、筛选，评价其合理性。

2 结果

2.1 患儿基本情况

儿科使用喜炎平注射液处方521 张，男性患儿284 例，女性患儿237 例;＜3 岁患儿188 例，3 ～8 岁患儿287 例，＞8 岁患儿46 例。

2.2 临床诊断及给药方式

临床诊断方面，上呼吸道感染包括急性上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎、扁桃体脓肿、喉炎等248 例，占47.60%;下呼吸道感染包括肺炎、气管炎等245 例，占47.02%;胃肠道疾病包括肠炎、感染性腹泻、急性胃炎、呕吐原因待查等23 例，占4.41%;菌血症、淋巴结炎各2 例，各占0.38%;泌尿系统感染合并菌血症1 例，占0.19%。给药方式为肌内注射和静脉滴注2 种，其中肌内注射398 例，占76.39%;静脉滴注123 例，占23.61%。

2.3 溶剂选择

123 例静脉滴注给药患儿中，选择小儿电解质注射液100 ml 作为溶剂的为47 例，占38.21%;选择5%葡萄糖注射液100 ml 作为溶剂的为60 例，占48.78%;选择5%葡萄糖注射液50 ml 作为溶剂的为15 例，占12.20%;选择5%葡萄糖氯化钠钾注射液作为溶剂的为1 例，占0.81%。

2.4 冲管液

所有与喜炎平注射液输液接瓶均有冲管液，冲管液为5%葡萄糖注射液。

2.5 疗程

疗程为1 d 的为57 例，疗程为2 d 的为460 例，疗程为3 d的为4 例。

2.6 给药剂量与给药频次

我院儿科门诊≤13 岁患儿喜炎平注射液的实际用量见表1。喜炎平注射液的说明书中载明，儿科使用剂量为5 ～10 mg/(kg·d)，儿童1 日剂量最高不超过250 mg，此次调查未发现儿科超剂量用药情况。我院儿科喜炎平注射液的用量基本在低剂量范围内，0 ～3 岁患儿肌内注射的最高剂量为80 mg、最低剂量为30 mg，静脉滴注的最高剂量为100 mg、最低剂量为50 mg;3 ～8 岁患儿肌内注射的最高剂量为87.5 mg、最低剂量为50 mg，静脉滴注的最高剂量为125 mg、最低剂量为50 mg;8 ～13 岁患儿肌内注射的最高剂量为87.5 mg、最低剂量为60 mg，静脉滴注的最高剂量为125 mg、最低剂量为75mg，所有年龄段患儿的处方平均剂量均低于标准平均剂量，与王志飞等［2］的调查结果一致。仅1 张处方的剂量处于高限，可能为剂量有误，但被审方药师疏忽了。

表1 我院儿科门诊≤13 岁患儿喜炎平注射液的实际用量Tab 1 Practical dosage of xiyanping injections in patients that ≤13 years old in pediatric outpatient department of our hospital

2.7 联合用药

521 张处方中，与喜炎平注射液联合应用的药物共12 类，制剂83 种(注射剂20 种、口服制剂55 种、雾化剂2 种、外用制剂6 种)，包括呼吸系统用药25 种、消化系统用药14 种、抗菌药物10 种、清热类中药9 种、解热镇痛药5 种、维生素4 种、大输液4 种、抗病毒药4 种、激素类药3 种、抗阻胺药3 种、利尿剂1 种、增强免疫功能药1 种。与喜炎平注射液联合应用病例数排序居前15 位的药品见表2。

3 讨论

3.1 超适应证用药

喜炎平注射液对金黄色葡萄球菌、链球菌、淋球菌、大肠杆菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌等多种细菌有明显抑制作用，对合胞病毒、腺病毒、呼吸道流感病毒等均有灭活作用［3-4］。作为抗感染类和抗病毒类中药，喜炎平注射液的说明书中载明其药理作用为清热解毒、止咳、止痢，主要用于支气管炎、扁桃体炎、细菌性痢疾等，用于小儿肺炎属超适应证用药。本调查中，有36张处方诊断为支气管肺炎，14 张处方诊断为肺炎，5 张处方诊断为喘息性支气管肺炎，1 张处方诊断为支原体肺炎，共占总处方数的10.75%。但目前国内应用喜炎平注射液治疗小儿肺炎的报道很多。汪凤山等［3］对国内文献中喜炎平注射液注射液治疗小儿肺炎的效果进行了系统评价，检索了Medline、Embase、Cochrane Library 和中国生物医学文献光盘数据库等，收集喜炎平注射液治疗小儿肺炎的临床随机对照试验，对纳入的研究进行质量评价，并进行Meta 分析。该研究共纳入23 项随机对照试验，所有研究的Juni 评分均为C 级，属于低级质量研究，分析结果显示，与对照组比较，喜炎平注射液治疗小儿肺炎在提高临床总有效率方面显示出较好的疗效。根据目前获得的低质量研究结果，喜炎平注射液注射液可用于治疗小儿肺炎。本调查中，有2 张处方诊断为消化不良。消化不良为儿科常见病，主要特征包括上腹痛或不适、餐后有饱胀感、泛酸、早饱和恶心，甚至食欲不振等［5］。如未合并腹泻等症状，临床应用喜炎平注射液欠合理。此外，还有4 张处方诊断为呕吐原因待查，建议医师完善相应诊断。喜炎平注射液为成分明确的抗炎、抗病毒中药注射剂，属于国家“医保”乙类用药，2010 年被卫生部列为手足口病中医治疗用药、发热伴血小板减少综合征中医诊疗方案用药、甲型H1N1 流行性感冒重症及危重症辨证治疗方案用药;2012 年又被国家中医药管理局列为乙型流行性感冒防治用药［6］。喜炎平注射液的应用广泛，已有临床资料表明，其成分穿心莲内酯除解热、抗炎外，还具有保肝、利胆、免疫调节等作用［7］。本调查还发现，喜炎平注射液联合抗菌药物治疗菌血症处方2 张、泌尿系统感染合并菌血症处方1 张、淋巴结炎处方2 张。中医学认为，现代医学的病原微生物如细菌、病毒等均为外来毒邪，即“外邪”“疫毒”侵袭人体而致病，常表现为红、肿、热、痛等热象，治疗以清热解毒为主，这与现代药理研究中抗菌、抗病毒作用相一致［8］。穿心莲体外试验结果表明，该药可通过直接破坏内毒素结构和抑制其所介导释放的大量炎性细胞因子活性，起到拮抗内毒素的作用［9］。但该药是否对其说明书功能主治以外的其他疾病有效，还有待于更广泛的临床论证。在实际工作中应建立严格、有效的管理机制，以规避超说明书用药的风险［10］。

3.2 处方用量与给药频次的合理性

因为我院缺乏儿科专用处方，现有处方未对体质量进行标注，所以只能根据年龄来推算体质量和用药剂量，这给药师审核处方用量的合理性带来一定困难。建议对于低体质量患儿和超标准体质量患儿，处方中特殊标明体质量或使用儿科专用处方，专机打印，专人审核。喜炎平注射液的说明书仅在“注意事项”中对婴儿的用药有“慎重使用”的提示，在“用法用量”项的给药剂量是以“儿童”来衡量的，提示临床在给低龄患儿开具处方时需谨慎，建议药师发药时还需更仔细，严格执行“四查十对”程序。儿科喜炎平注射液均为1 日1 次给药。穿心莲内酯的药动学的研究已经取得一定进展，但在药品说明书中缺乏相关的药动学数据，无法判定给药的间隔是否合理［11］。

3.3 配伍禁忌与联合用药的合理性

我院儿科应用喜炎平注射液时注意了配伍禁忌问题，均为喜炎平注射液单组配液，无喜炎平注射液与其他药物配伍应用的情况，且均有冲管液，保证了安全用药。儿科有16 张处方联合应用喜炎平注射液和阿糖腺苷。首先，单磷酸阿糖腺苷用于抗脱氧核糖核酸(DNA)病毒引起的支气管、肺炎、肠炎，而常见的病毒如鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等，均为核糖核酸病毒，不应应用单磷酸阿糖腺苷治疗［12］。其次，药理学研究结果表明，穿心莲的抗病毒作用是通过占据病毒复制DNA 与蛋白质结合位点，阻止蛋白质对DNA 片断的包裹，使病毒不能正常复制，从而达到抑制和杀灭病毒的作用。临床研究结果表明，喜炎平注射液治疗小儿流感病毒感染，具有起效快、不良反应少、疗效确切的优点［13］。同时，在卫生部颁布的《甲型H1N1 流感诊疗方案(2010 年版)》［14］中，喜炎平注射液是中医辨证治疗重症及危重症甲型H1N1 流行性感冒患者的主要中成药。对于呼吸道病毒，没有文献支持喜炎平注射液与单磷酸阿糖腺苷联合应用，单用喜炎平注射液即可。

3.4 溶剂及药物浓度的合理性

喜炎平注射液的说明书中批准的溶剂为5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液。本调查中，儿科无使用0.9%氯化钠注射液作为溶剂，47 例应用小儿电解质注射液作为溶剂，1 例应用5%葡萄糖氯化钠钾注射液作为溶剂。有文献报道，喜炎平注射液与5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液配伍，4 h 内比较稳定［15］。也有文献报道，喜炎平注射液与0.9%氯化钠注射液配伍产生的微粒明显多于其与5%葡萄糖注射液配伍，可能是盐析作用和pH 值变化造成的［16］。杨眉［17］建议，小儿电解质补给注射液中含有氯化钠，易产生盐析，增加微粒，应尽量避免应用。笔者认为，小儿电解质注射液每100 ml 中含有氯化钠0.225 g，5%葡萄糖氯化钠钾注射液200 ml 中含有氯化钠0.36 g，氯化钠的含量均低于0.9%氯化钠注射液，喜炎平注射液在这2 种输液中是否会发生盐析作用或不溶性微粒是否增加需要试验证实。根据药品说明书，喜炎平注射液在儿科用药的最高质量浓度不应超过

2.5 mg/ml，本调查中无超浓度使用。

综上所述，我院应用喜炎平注射液较合理，但也存在超适应证、诊断不完全和不合理联合用药等情况。建议医院对于不合理用药采取相应的干预措施，同时药厂应积极开展关于喜炎平注射液的药动学研究，对于喜炎平注射液低剂量使用的有效性进行充分的临床论证;同时，药品说明书中应完善相应的儿科用药剂量标注，便于医师用药和药师审核，使该药更好地应用于患者。

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