胡振忠

(北京市健宫医院，北京100054)

膝骨性关节炎的临床症状为关节疼痛、肿胀和活动受限，严重影响患者的生活质量。关节镜下清理术具有损伤小、治疗精确等优点，通过配合术后康复治疗，效果较理想［1］。透明质酸钠(SH)关节腔注射能够润滑关节腔，保护关节软骨;不仅可以延缓膝关节进一步退变，还可以减轻疼痛［2，3］。2012 年 1月～2013年6月，我们观察了关节镜下清理术联合SH关节内注射治疗老年膝骨关节炎的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准:①符合膝骨关节炎诊断标准［4］;②入组前14 d未服用其他相关治疗药物;③年龄＞60岁。排除标准:①感染性关节炎、风湿或类风湿关节炎、痛风及骨肿瘤患者;②合并心脑血管、肝、肾和造血系统严重疾病及精神病患者。北京市健宫医院收治的符合纳入上述标准的老年膝骨关节炎患者270例，按随机数字表分为观察组和对照组各135例。观察组男45例、女90例，年龄60～83(69±8)岁，病程6个月～15 a;X线分级为Ⅰ级28例，Ⅱ级52例，Ⅲ级55例。对照组男49例、女86例，年龄60～85(70±8)岁，病程6个月～14 a;X线分级Ⅰ级32例，Ⅱ级51例，Ⅲ级52例。两组性别、年龄、病程及X线分级均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均行关节镜下清理术，观察组同时关节内注射 SH 2 mL，1次/周，连续注射4次。关节镜下清理术步骤:于局麻下取仰卧屈膝小腿下垂位，采用髌下髌韧带内外侧切口，必要时加用髌骨上缘外侧切口，行关节镜检查。于关节镜下，采用电动刨削刀或射频消融去除明显炎性增生及坏死的滑膜组织、滑膜皱襞。刮除并清理剥脱的软骨及变性软化组织，取出游离体。修整有破损的半月板，去除髌骨下方挤夹的滑膜组织，取出可引起关节活动障碍的增生骨刺。大量生理盐水冲洗关节腔，去除致痛物质，关闭切口，加压包扎。术后加压包扎2～3 d，术后1 d下地行走，进行股四头肌功能训练，术后10 d拆线。

1.2.2 指标观察方法 记录患者治疗前及治疗后4周、6个月的膝关节疼痛、肿胀［5］及功能 Lysholm评分。手术前及手术后4周取关节液1 mL，采用ELISA法检测白细胞介素6(IL-6)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)，严格按照试剂盒说明书操作。手术后6个月，参照张传明等［6］的方法评价临床疗效，分为临床控制、显效、有效和无效，显效率=(临床控制例数+显效例数)/总例数×100%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验;率的比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后疼痛、肿胀评分及膝关节功能Lysholm评分比较 见表1。

表1 两组治疗前后膝关节疼痛、肿胀及功能Lysholm 评分比较(分， ±s)

表1 两组治疗前后膝关节疼痛、肿胀及功能Lysholm 评分比较(分， ±s)

注:与同组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，#P＜0.05

组别 n 疼痛评分 肿胀评分 Lysholm 评分观察组135治疗前 3.61 ±1.14 0.78 ±0.23 41.01 ±5.63治疗后 4 周 13.78 ±4.17* 5.23 ±0.29* 60.17 ±3.99*#治疗后 6 个月 13.39 ±5.99*# 5.18 ±0.62*#57.18 ±5.78*#对照组 135治疗前 3.70 ±1.08 0.83 ±0.24 40.86 ±6.11治疗后 4 周 12.85 ±3.96* 5.09 ±0.26* 55.25 ±3.84*治疗后 6 个月 10.95 ±5.06* 4.36 ±0.68* 51.73 ±5.55*

2.2 两组临床疗效比较 观察组X线分级Ⅰ级的患者临床控制11例、显效11例、有效6例、无效0例、显效率 78.57%，对照组分别为 12、12、8、0 例和75.00%;两组显效率比较，P ＞0.05。观察组 X 线分级Ⅱ级的患者临床控制23例、显效23例、有效4例、无效2例、显效率88.46%，对照组分别为8、28、9、6 例和70.59%;两组显效率比较，P ＜0.05。观察组X线分级Ⅲ级的患者临床控制18例、显效27例、有效5例、无效5例、显效率81.82%，对照组分别为5、16、5、26 例和 40.38%;两组显效率比较，P ＜0.05。

2.3 两组不同X线分级患者治疗前后关节液IL-6、TNF-α 水平比较 见表2～4。

表2 两组X线分级Ⅰ级患者治疗前后关节液IL-6、TNF-α 比较(pg/mL， ±s)

表2 两组X线分级Ⅰ级患者治疗前后关节液IL-6、TNF-α 比较(pg/mL， ±s)

注:与同组治疗前比较，*P＜0.05

组别 n IL-6 TNF-α 28治疗前 598.6 ±44.4 797.7 ±35.5治疗后 501.2 ±52.7* 507.8 ±28.3*对照组 32治疗前 595.6 ±48.2 777.8 ±38.4治疗后 506.3 ±50.4* 510.5 ±30.5观察组*

表3 两组X线分级Ⅱ级患者治疗前后关节液IL-6、TNF-α 比较(pg/mL， ±s)

表3 两组X线分级Ⅱ级患者治疗前后关节液IL-6、TNF-α 比较(pg/mL， ±s)

注:与同组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，#P＜0.05

组别 n IL-6 TNF-α观察组52治疗前 685.1 ±72.7 839.8 ±64.3治疗后 453.3 ±51.3*# 562.2 ±61.5*#对照组 51治疗前 690.4 ±70.6 832.4 ±60.6治疗后 525.4 ±56.2* 674.1 ±66.8*

表4 两组X线分级Ⅲ级患者治疗前后关节液IL-6、TNF-α 比较(pg/mL， ±s)

表4 两组X线分级Ⅲ级患者治疗前后关节液IL-6、TNF-α 比较(pg/mL， ±s)

注:与同组治疗前比较，*P＜0.05;与对照组治疗后比较，#P＜0.05

组别 n IL-6 TNF-α 752.7 ±70.8 865.8 ±70.2 55治疗前 777.3 ±56.6 885.5 ±56.4治疗后 661.2 ±75.3*# 755.2 ±61.5*#对照组 52治疗前 772.6 ±60.9 876.7 ±62.6治疗后观察组

3 讨论

膝骨关节炎是由于软骨细胞、软骨基质和软骨下骨质降解与合成失衡，而引起膝关节进行性关节软骨蜕变、磨损、剥脱，关节边缘与软骨下骨质反应性硬化改变［7，8］。膝骨关节炎发病率高，50%的60岁以上人群X线有膝骨关节炎表现，其中35%～50%有临床表现，严重影响老年人生活质量。目前，老年患者对膝关节置换术比较恐惧，大多数要求保留关节，多采用保守或微创手术治疗。关节清理手术是一种“修理”性质的手术，成为大多数患者能接受的首选治疗［9，10］，并且术后效果理想，可以保持基本无痛。

膝骨关节炎患者关节镜下行清理手术的目的是消除致痛因素、恢复关节面平整、消除关节活动障碍、减轻关节面的非生理性压力，治疗要求达到基本无痛，并接近正常关节的活动度。术中应遵守微创原则，不以滑膜全切、磨除骨赘为主，以免增加出血机会，影响术后关节恢复。膝骨关节炎患者的半月板损伤多为磨损性，属退行性改变，组织营养性差;而且老年患者术后长期固定膝关节，容易导致关节僵硬。因此应该部分切除或全部切除半月板，老年患者关节间隙狭窄，处理困难，手术操作应更加仔细［11，12］。本研究结果显示，观察组和对照组治疗4周、6个月后膝关节疼痛、肿胀及功能均改善，大部分患者关节液IL-6、TNF-α下降。

膝关节镜下清理术后关节功能如完全恢复到理想水平，还需考虑关节软骨的营养与修复问题。SH是一种蛋白多糖聚合体分子，由关节内滑膜β细胞分泌，存在于关节液和软骨基质中。膝骨关节炎患者关节软骨与滑液中透明质酸水平明显降低，降低了滑液的生物学功能，并损伤了软骨的完整性［13］。SH关节腔注射能够补充关节液和软骨基质中丢失的透明质酸成分，恢复软骨黏弹特性，降低软组织间及软骨间的摩擦，抑制炎性介质向关节腔中扩散，加快关节软骨的愈合与再生，同时可以抑制疼痛物质的释放。将外源性的SH注入膝关节，理论上能够补充内源性SH，修复已被破坏的屏障，防止骨基质进一步破坏流失;同时可以减少关节运动及组织滑动产生的摩擦，增大关节的活动功能，抑制感受器与感觉纤维的兴奋性，缓解关节疼痛。本研究结果显示，观察组治疗后膝关节疼痛、肿胀及功能改善情况均明显优于对照组，关节液IL-6、TNF-α水平也明显低于对照组。

综上所述，关节镜下清理术联合SH关节内注射治疗老年膝骨关节炎疗效较好，可能与其抑制炎性反应有关，值得临床推广使用。

［1］谢晓明，肖建军，罗锡勇.关节镜手术为主综合治疗膝关节骨性关节炎临床分析［J］.中国现代医生，2013，51(16):143-144.

［2］马骏.透明质酸钠治疗老年膝关节骨性关节炎临床观察［J］.中国药业，2012(A02):52.

［3］王健，葛兴龙，吴惠民.膝关节镜联合透明质酸钠注射治疗老年膝关节骨性关节炎的疗效观察［J］.中国内镜杂志，2010，16(6):568-570.

［4］中华医学会骨科学分会.骨关节炎诊治指南(2007年版)［J］.中国临床医生杂志，2008，36(1):28-30.

［5］胡戈亮.关节镜清理术结合透明质酸钠注射治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效评价［D］.武汉:湖北中医学院，2007.

［6］张传明，温彩琼.不同分子量玻璃酸钠关节腔注射治疗轻中度膝骨关节炎疗效比较［J］.山东医药，2010，50(41):95-96.

［7］单鹏程，何名江，张洪美，等.温阳益髓中药干预兔膝骨关节炎软骨基质金属蛋白酶的表达［J］.中国组织工程研究，2014，18(7):997-1002.

［8］苏达明，赵军华，黄志远，等.健膝强骨丸对膝骨关节炎家兔模型关节软骨病理改变的影响［J］.中国组织工程研究，2014，18(5):657-662.

［9］龚宗明.关节镜下部分清理术联合玻璃酸钠局部注射治疗老年膝骨关节炎 46例［J］.中国老年学杂志，2011，31(19):3844-3845.

［10］林奇生，肖德明.膝骨性关节炎关节镜清理术治疗进展［J］.中国微创外科杂志，2008，8(3):284-289.

［11］赵维彪.中老年膝骨关节炎150例临床回顾分析［J］.中国临床保健杂志，2007，10(5):511-512.

［12］白雪，王志强，刘杰，等.关节镜下关节清理扩创微骨折术后配合运动疗法治疗中老年膝骨关节炎临床疗效观察［J］.中国矫形外科杂志，2011，19(5):435-438.

［13］Godwin M，Dawes M.Intra-articular steroid injections for painful knees:systematic review with meta-analysis［J］.Can Fam Physician，2004，(50):241-248.