黄月莹，高欣涛，刘 弘

疼痛是各种癌患者最常见的症状之一，严重影响癌患者的生活质量。世界卫生组织（WHO）在全球范围内的调查表明，50%～80%的癌患者存在不同程度的疼痛，晚期癌患者的疼痛率更是高达60%～90%［1］，其中1／3的患者为重度疼痛。1982年WHO提出了癌患者的三阶梯镇痛疗法，我国卫生部于1991年发文在全国推广三阶梯镇痛疗法。规范癌疼痛治疗，改善患者的生活质量是癌防治的重点。麻醉性镇痛药作用于中枢神经系统，有强大的镇痛作用，临床主要用于癌性疼痛和其他各种锐痛的治疗。由于麻醉性镇痛药具有耐受性、依赖性和成瘾性，近年来国家不断加强对其的监督和管理。本文通过对笔者所在医院2008年—2012年麻醉性镇痛药的应用情况进行分析，旨在更好地为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1．1 资料来源 资料来源于笔者所在医院住院部药房 “库存管理系统”的出入库数据。药品数据包括药品名称、规格、数量、金额等。

1．2 方法 对目前使用的麻醉性镇痛药品按照年度用量进行统计分析。

2 结 果

2．1 麻醉性镇痛药的用量 2008年—2012年笔者所在医院麻醉性镇痛药的使用金额及比例见表1，共涉及10个品种，包括：盐酸吗啡注射液（10 mg）、硫酸吗啡缓释片（30 mg）、盐酸哌替啶注射液（100 mg）、枸橼酸芬太尼注射液（100 μg）、枸橼酸芬太尼注射液 （500 μg）、枸橼酸舒芬太尼注射液（50 μg）、枸橼酸瑞芬太尼注射液（1 mg）、芬太尼透皮贴剂（8．4 mg／贴，50 μg／h）、盐酸羟考酮控释片（10 mg）、盐酸布桂嗪注射液（100 mg）。其中2008年—2010年芬太尼透皮贴和盐酸羟考酮控释片在笔者所在医院还没有销售，2008年枸橼酸舒芬太尼注射液还没有供应。

笔者所在医院2008年—2012年麻醉性镇痛药的使用金额呈逐年递增的趋势，2008年—2011年的麻醉性镇痛药品构成比基本持平，2012年有明显上升，总的增长率为90．73%。见表1。

2．2 麻醉性镇痛药使用情况及折算成等效剂量吗啡后使用情况 盐酸哌替啶注射液的用量在2009年达到最大值，以后呈逐渐下降趋势；盐酸布桂嗪注射液用量在2010年最大，以后逐年减少；枸橼酸芬太尼注射液也是自2008年后出现逐年下降趋势，其余品种均呈现逐年上升。其中哌替啶与吗啡按9∶1折算，芬太尼与吗啡按1∶80折算，羟考酮与吗啡（口服）按1∶2折算，布桂嗪与吗啡按3∶1折算，括号内数据为折算成等效剂量吗啡后的克数。见图1、2。

表1 2008年—2012年麻醉性镇痛药品使用金额及比例

图1 2008年—2012年麻醉性镇痛药用药情况

图2 2008年—2012年麻醉性镇痛药折算成等效剂量吗啡后用药情况

3 讨 论

3．1 吗啡应用分析 WHO推荐将吗啡制剂作为治疗晚期癌的首选药物，并认为一个国家吗啡的消耗量是衡量该国癌性疼痛改善的一个重要指标［2］。吗啡作为WHO推荐的首选镇痛药，注射液主要用于术后自控镇痛，口服吗啡缓控释片用药方便，血药浓度维持稳定，且不良反应少，成瘾性小。由图1、2可以看出，笔者所在医院盐酸吗啡注射液和硫酸吗啡缓释片的使用呈逐年上升趋势，分别增加了3．9倍和2．1倍。吗啡注射剂的增长速度较快，主要原因可能是医院可供选择的无创给药制剂较少，只有吗啡缓释片和2011年以后供应的芬太尼透皮贴及盐酸羟考酮控释片，且吗啡缓释片价格较贵。笔者所在医院为一市级三级综合性医院，患者主要来源为周边县区的农民，对于经济困难的晚期癌患者频繁使用吗啡缓释片则难以承受。另外，吗啡用于癌痛治疗时无“封顶效应”，用药应注意个体化，以癌患者个人对疼痛的感受为依据，正确评估疼痛级别，通过剂量滴定的方法以确定达到理想镇痛的同时出现最小不良反应的剂量。而大部分患者没有“按时”而是“按需”给药，当疼痛发作难以忍受时，主动要求医师给予注射剂，快速缓解疼痛。

3．2 盐酸哌替啶注射液应用分析 哌替啶是一种人工合成的强阿片药物，其镇痛强度较吗啡弱，为吗啡的 1／10～1／8，作用时间较短，适用于缓解急性疼痛。代谢产物去甲哌替啶的半衰期长（为原药的4倍），在体内易蓄积，产生中枢神经兴奋，出现肌阵挛和震颤等症状。哌替啶肌肉注射易引起局部炎症、组织硬化，反复使用可致肌肉组织重度纤维化，故不适于长期使用，尤其不适于癌痛患者。由图1、2可见，笔者所在医院哌替啶注射液的用量整体上呈递减趋势，说明医师对哌替啶的认识正逐步加深。

3．3 芬太尼注射液及其衍生物的应用分析 由图1中不难看出，笔者所在医院枸橼酸芬太尼及其衍生物的用量最大，枸橼酸芬太尼注射液的销量逐渐减少，而新型的瑞芬太尼和舒芬太尼的销量呈明显上升趋势。芬太尼是一种强效亲脂性麻醉性镇痛药，镇痛效力约为吗啡的80倍，具有起效快，持续时间短，血浆T1／2短，呼吸抑制作用弱，不良反应较轻的特点，主要用于手术镇痛和麻醉辅助用药。盐酸瑞芬太尼注射液是一种短效的μ受体激动剂，起效较芬太尼注射液更加迅速，作用更强，且不受肝肾功能的影响，重复、长期用药无蓄积作用，不影响术后苏醒［3］，主要用于麻醉诱导和全身麻醉中维持镇痛。枸橼酸舒芬太尼注射液是一种强效的阿片类镇痛药，与μ受体的亲和力比芬太尼强，持续时间更长，且更易透过血脑屏障，主要用于麻醉诱导和复合麻醉的镇痛用药［4］。

作为新型麻醉性镇痛药的芬太尼透皮贴剂通过皮肤无创吸收并维持恒定速度释放至体循环，镇痛作用为相同剂量吗啡的50～100倍［5］。可维持72 h的镇痛效果，不会影响睡眠，避免了口服或注射所引起的峰谷差异，并且减轻了恶心、呕吐、便秘等胃肠道不良反应。且芬太尼通过皮肤黏膜缓慢释放，直接进入体循环，不经过胃肠吸收，没有肝脏首过效应，因此即使肝肾功能不全的患者也可以安全使用芬太尼透皮贴剂。此外芬太尼经皮肤黏膜缓慢释放入血，不足以产生欣快感，不易产生成瘾性［6］。但由于其价格较高，且不在医保、农合报销范围，患者难以接受，从而限制其在医院临床的广泛使用。

3．4 盐酸羟考酮的应用分析 羟考酮为阿片类镇痛药，其等效镇痛作用强度为吗啡的2倍。盐酸羟考酮控释片（奥施康定）采用AcroContin控释技术，药物在体内呈双相吸收峰，38%的即释部分可在1 h内快速起效，62%的缓释部分可维持患者血药浓度，持续12 h镇痛。由图1、2可见，盐酸羟考酮自2011年进入医院供应目录以来，增加了1．78倍，按折换成等效剂量吗啡的克数后排名第三，说明笔者所在医院盐酸羟考酮的用量较大，且有继续上升的趋势。

3．5 盐酸布桂嗪注射液的应用分析 布桂嗪属中等强度的速效镇痛药，镇痛作用为吗啡的1／3，对皮肤、黏膜、运动器官的疼痛抑制作用明显，对内脏器官镇痛效果较差，属癌痛二阶梯镇痛药，与吗啡相比，不易成瘾，但有不同程度的耐受性。临床主要用于治疗中度癌痛和神经痛。由图1、2可以看出，笔者所在医院盐酸布桂嗪的用量2010年达到最高，以后呈逐渐下降，这与2010年以后开展麻醉药品知识培训有关，说明笔者所在医院医师对盐酸布桂嗪的认识在不断提高。

综上所述，笔者所在医院麻醉性镇痛药的临床应用基本规范，但是还有不尽合理的地方。因此，需要加大对临床医师培训和学习《癌症病人三阶梯止痛疗法指导原则》的力度，掌握麻醉性镇痛药的应用知识，更新理念，选择合适的给药方案，做到个体化给药，合理镇痛，从而最大限度地减轻患者的痛苦，使麻醉性镇痛药的应用更加安全、合理、有效。

［1］利春元．疼痛的药物治疗［J］．国外医药合成药生化制剂分册，1998，19（1）：23．

［2］中华人民共和国卫生部．关于医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定的通知［S］．卫医发［2005］428号．

［3］吴新民，叶铁虎，岳 云，等．国产注射用盐酸瑞芬太尼有效性和安全性的评价［J］．中华麻醉学杂志，2003，23（4）：245－248．

［4］赵佩彩．我院2006年～2008年阿片类药品用药分析［J］．首都医药，2009，8（16）：53．

［5］ Mather LE．Clinical pharmacokinetic studies of fentanyl and its newer derivatives［J］．Clinical Pharmacokinetics，1983，8（5）：422．

［6］孙 燕，张海春，吴一龙，等．多瑞吉上市后镇痛效果的临床观察［J］．中国肿瘤临床，2002，29（7）：514－518．