慕森 杜小朋 张宗建 李仔儒

·皮肤外科·

多发型角化棘皮瘤切除并全厚皮片修复一例

慕森 杜小朋 张宗建 李仔儒

作者单位:265300山东省栖霞市中医医院

我们用手术切除皮损并行全厚皮片移植治愈1例多发型角化棘皮瘤,现报道如下。

患者女,62岁。因右前臂背侧及左小腿背侧出现皮损并逐渐扩大4个月于2013年1月20日入院。患者于就诊前4个月,前臂背侧出现点状皮损,曾于外院给予外涂及口服抗真菌药物治疗后不见好转,皮损迅速扩大,伴有轻微的瘙痒。门诊以基底细胞癌?角化棘皮瘤?收入院。患者既往有糖尿病病史。体检:各系统未见明显异常。皮肤科检查:右前臂可见4处肿物,大小从1.0 cm×1.2 cm～4 cm×6 cm不等,左下肢可见1处3 cm×4 cm,中央粗糙不平,高出皮肤1 cm皮损。皮损表面呈聚集沙粒状,无明显渗液,界清,触痛不明显,质韧,周边红肿,活动度良好,见图1,2。

实验室检查:血常规正常,空腹血糖14.0 mmol/L。总蛋白55.7 g/L,白蛋白32.8 g/L。尿糖4+,真菌镜检及真菌培养均(-)。细菌培养+药敏:大肠埃希菌,对阿米卡星、头孢哌酮、头孢哌酮+舒巴坦敏感。皮损组织病理:表皮增生,角化过度,伴有角栓形成及角脓肿形成,棘突不规则延长,呈假上皮瘤样增生,真皮见多量急慢性炎细胞浸润,以淋巴细胞、浆细胞为主,伴灶性异物肉芽肿形成,呈急性炎症表现。见图3。

治疗经过:入院后给予抗感染及胰岛素调控血糖,术前血糖8.43 mmol/L。手术过程:于臂丛麻醉下进行,在皮损周围1 cm周缘标记出切开线,切开皮肤,锐性分离瘤体周围组织,切除瘤体。术中见皮损处于浅筋膜有轻度浸润,呈黄褐色(图4)。根据皮肤缺损情况切取足够的腹部全厚皮片,将所取的全厚皮片,按照大小修剪覆盖于皮肤缺损处,缝合固定。无菌厚敷料加压包扎(图5)。术后继续控制血糖在正常范围内,并配合预防感染治疗,术后10 d打开敷料,半个月后拆线皮片成活良好。术后8个月随访,皮片颜色自然,美观,未见复发(图6)。

图1 患者右前臂皮损表面呈聚集沙粒状

图2 前臂4处皮损

图3 组织皮肤病理:表皮增生,角化过度,伴有角栓形成及角脓肿形成,棘突不规则延长,呈假上皮瘤样增生,真皮见多量急慢性炎细胞浸润,以淋巴细胞、浆细胞为主,伴灶性异物肉芽肿形成(HE×40)

图4 术中切除皮损后

图5 全厚皮片修复后即刻

图6 植皮术后8个月

讨论 角化棘皮瘤可分为单发型、多发型与发疹性角化棘皮瘤。单发型角化棘皮瘤有3个罕见的临床类型:巨大角化棘皮瘤、边缘离心角化棘皮瘤、甲下角化棘皮瘤[1]。Schwartz[2]将本病分为增殖期、成熟期、萎缩消退期。因为本病生长迅速,不能明确的肿瘤体积,以及面部可能侵及,尤其是溃疡和感染对较大组织的破坏性,对本病早期全面的治疗是非常必要的,常用的治疗方法有化疗、光动力、激光和5-氟尿嘧啶和手术等。对临床上拟诊为角化棘皮瘤的患者,应密切随访或者作出诊断性切除,如果组织学确诊为角化棘皮瘤则不必作进一步处理,但当病理上难以明确诊断时,应及时手术切除[3]。本例患者皮损发展较快,病理显示有较明显的炎症浸润,皮损处于增殖活动期,加上患者有糖尿病形成体内高血糖环境,导致皮损迅速扩散,本例患者最大皮损处达4 cm×6 cm,于最大皮损处培养出大肠埃希菌。感染因素应是导致肿瘤迅速扩大的又一原因。由于皮损过大,数量较多,严重的影响了外观,患者强烈要求切除病损,虽然部分文献强调手术治疗,但对于术后皮损巨大不能直接缝合的皮损未提及有效的处理办法,我们采用全厚皮片移植治疗本病解决了创面大难以修复的问题,术后8个月随访创面修复满意,未见肿瘤复发,患者及家属满意。

志谢 山东省千佛山医院病理科孙青主任

[1]陈锡唐,刘季和.实用皮肤组织病理学[M].广州:广东科技出版社,1994:340-341.

[2]Schwartz RA.Keratoacanthoma:a clinico-pathologic enigma[J].Dermatol Surg,2004,30:326-333.

[3]李颂,涂平,朱学骏.角化棘皮瘤一例[J].中华皮肤科杂志,2003,36(10):607.

2013-12-05)

(本文编辑:吴晓初)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.06.025