美国器官获取和移植网络以及移植受者科学登记处2012年度数据报告（小儿肝移植部分）

2014-11-23史瑞沈中阳天津市第一中心医院器官移植中心天津100039

实用器官移植电子杂志 2014年5期

史瑞，沈中阳（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 100039）

美国器官获取和移植网络（Organ procurement and transplantation network，OPTN）以及移植受者科学登记处（Scientific registry of transplant recipent，SRTR）按年度进行数据报告［1］。其公布在OPTN网站上，包括综合器官移植、肾脏移植、肝脏移植、心脏移植、肺脏移植、联合移植等多个部分。以大量数据和图表配以少量文字描述为其特点。本文仅对小儿肝移植部分进行转述和分析。

1 等待名单

按年度分析，每年加入小儿肝移植等待名单的患者在稳步减少，但是只有很少一部分是未激活患者（图1）。在包括成人的普遍等待名单上也发现了类似的趋势。等待患者的年龄分布在过去的10年内变化不大。在2012年，等待患者中22.5%年龄在1岁以内，26.9%的年龄为1 ～ 5岁，13.0%的年龄为6 ～ 10岁，35.4%的年龄为 11 ～ 17岁（图2）。在等待名单中，49.8%的患者等待时间在1年以内，19.6%为1 ～ 2年，11.7%为2 ～ 4年，18.9%为4年以上（图2）。

图1 1998—2012年等待肝移植的患儿数

图2 等待肝移植小儿患者的年龄、种族和等待时间按年代的分布

在2012年，等待名单中13.1%的患者（85例）为等待再次肝移植（图3）。在2012年，等待再移植的小儿患者中，年龄＜6岁者占10.3%（43例），6 ～ 10 岁者占 20.5%（16 例），11 ～ 17 岁者占 17.0%（26例）。

图3 1998—2012年等待再次肝移植的小儿患者的年龄分布

2012年在所有从等待名单上去除的小儿患者中，66.0%接受尸体肝移植，7.5%接受活体肝移植，5.2%死亡，13.7%病情好转，2.4%因病情严重不能再接受肝移植（表1）。

表1 2010—2012年小儿肝移植患者从等待名单中去除的原因

2009年开始进入等待名单的小儿患者中，75.0%的患者3年内接受了肝移植手术，6.4%死亡，11.9%从列表中去除，7.0%仍在等待（图4）。

图4 2009年加入等待名单的小儿患者3年内接受肝移植情况及预后情况

报告用肝移植率来描述等待患者进行肝移植的速度，单位是每100患者-年。小于100说明平均等待时间在1年以上，大于100说明平均等待时间在1年以下。2012年小儿患者进行尸体肝移植的移植率是136每100患者-年。1岁以下等待患者移植率最高，为267每100患者-年，移植率最低的为年龄11岁或以上的患者，为87每100患者-年（图5）。值得注意的是，对于年龄小于1岁的等待者移植率一直在稳步上升。年龄较大的儿童患者，移植率趋于稳定。11岁或以上的等待者从2005年开始，1 ～ 10岁的等待者从2009年开始移植率都是稳定的。所有年龄组的移植前病死率均有下降，2010—2012年的移植前病死率为5.8每100患者 - 年（图6）。2010—2012年移植前的病死率最高的是年龄小于1岁组，每100患者 - 年25.4例死亡（图6）。

图5 1998—2012年不同年龄小儿肝移植等待患者的肝移植率

图6 1998—2012年各时间段不同年龄小儿肝移植等待患者的病死率

2 移植

小儿尸体肝移植的数量在2008年达到高峰，为542例，到2012年减少到473例。活体肝移植从2000年的峰值120例下降至2012年的52例（图7）。2012年约10%的小儿肝脏移植受者为再次移植（图8）。在2012年，小儿肝移植中10.1%是多器官联合移植的一部分：5.5%是肝胰联合移植，5.5%是肝肠联合移植，4.2%是肝肾联合移植（图9）。直系亲属捐献仍是活体器官捐献的主要来源（图10）。心脏死亡器官捐献（DCD）供体在小儿肝移植中很少使用，2012年所占比例＜1.0%（图11）。

图7 1998—2012年小儿尸体肝移植和活体肝移植的分布

图8 1998—2012年小儿肝移植再次移植的比例

图9 1998—2012年小儿肝移植为与其他器官联合移植的一部分的情况

图10 1998—2012年小儿活体肝移植捐赠情况

图11 1998—2012年DCD供肝在小儿肝移植中的应用

表2结果显示，小儿肝移植在过去的10年中，年龄、性别、以及种族分布改变很小。胆汁淤积性疾病导致的肝功能衰竭仍是最主要病因（46.9%）。在2010—2012年，小儿肝移植受者中有38.4%等待时间不超过30天，有16.4%等待31 ～ 60天。几乎60%的肝移植受者不在移植前住院治疗。关于小儿肝移植中紧急程度的分布，结果显示，接受移植时，15.4%的小儿移植受者状态是1A，15.2%小儿移植受者状态是1B，1A和1B属于急性肝功能衰竭，需要紧急手术；13.8%的小儿受者终末期肝病模型（MELD）/小儿终末期肝病评分（PELD评分）为35分或更高。在移植时最普遍MELD/PELD的得分为15 ～ 29分（28.0%）。多数儿童受者（63.7%）接受了全肝肝移植；劈离式肝移植的比例从2002年的13.1%仅轻微上升至2012年的16.1%。接受活体捐赠者的比例从2000—2002年的17.5%下降为2010—2012年的11.0%。2010—2012年ABO血型不合小儿肝移植受者为2.7%，与2000—2002年的比例（2.6%）相似。

3 免疫抑制和预后

2012年，在小儿肝移植受者初始免疫抑制剂方案中，95.5%接受以他克莫司为核心的免疫抑制方案，89.2%接受激素治疗，46.5%接受麦考酚酸酯，1.2%接受哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂（图12）。在移植术后1年，受者中53.8%接受激素治疗，5.6%接受mTOR抑制剂。2012年进行的肝移植手术，70.0%没有应用免疫诱导抑制。

在过去的10年间，尸体肝移植和活体肝移植移植物存活率持续改善。2012年，尸体肝移植移植物30天存活率为92.8%；2011年尸体肝移植移植物的1年存活率为87.3%；2009年尸体肝移植移植物的3年存活率为82.0%；2007年，移植物的5年存活率为78.7%；而在2002年，移植物的10年存活率为67.4%（图13～14）。相较于其他器官移植，肝移植移植物存活率在各年龄组间非常相似（图15）。

表2 2000—2002年和2010—2012年小儿肝移植的一般情况比较

图12 1998—2012年小儿肝移植免疫抑制剂的应用

图13 小儿尸体肝移植的移植物存活率

图14 小儿活体肝移植的移植物存活率

急性排斥的发生率随移植后时间而增加，2006—2011年，肝移植受者移植后6个月急性排斥反应发生率为18%，12个月为27%，24个月为33%（图16）。移植后淋巴增殖性疾病（PTLD）在小儿肝移植的发生率高于成人。Epstein-Barr病毒（EBV）阴性受者发生PTLD的风险最高。移植后5年PTLD的发生率，EBV阴性者为4.7%，EBV阳性者为3.4%（图17）。