杨荣 许立功 李志

[摘要] 目的 分析原发性小肠淋巴瘤（Primary small intestinal lymphoma，PSIL ）的CT和MRI表现。方法 回顾性分析经手术、病理证实的28例PSIL患者的CT和MRI表现，分析肿瘤的位置、形态、密度或信号、强化方式。结果 该组28例PSIL病例均为非霍奇金淋巴瘤，好发于回肠末端或回盲瓣（占53.6%）；CT显示受累肠壁增厚或形成肿块，大多数呈局部或弥漫性环形增厚（占53.6%），密度均匀，增强扫描轻中度均匀强化；75.0%的病例伴有肠管周围肠系膜、腹膜后淋巴结肿大。MRI显示病变呈稍长T1、稍长T2信号，DWI呈高信号，增强扫描轻中度均匀强化。结论 PSIL的CT和MRI表现具有一定特征性，在PSIL的诊断与鉴别方面起重要作用。

[关键词] 恶性淋巴瘤；小肠；体层摄影术；X线计算机

[中图分类号] R445.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）05（b）-0043-02

原发性小肠淋巴瘤（Primary small intestinal lymphoma，PSIL ）是指原发于小肠淋巴网织系统的恶性肿瘤。PSIL发病率低，临床较为少见，占小肠恶性肿瘤的10%～25%，仅占消化道恶性肿瘤的0.10%～0.25%[1]。PSIL起病隐匿，临床表现无特异性，易与其他消化道疾病混淆，缺乏特异性诊断方法，术前诊断主要依赖于内镜和影像学检查。PSIL早期诊断并行早期治疗者预后较好，但由于PSIL原发于小肠壁黏膜下淋巴组织，小肠内镜检查难以发现早期病变，探索PSIL的早期诊断方法具有非常重要的临床意义。当前对PSIL的CT和MRI表现特征较少有文献报道，该研究收集并分析该院2011年8月—2014年1月期间的28例PSIL患者的CT和MRI结果，总结PSIL的CT和MRI表现特征，以期提高临床对本病术前的诊断率，减少误诊、漏诊，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集该院经手术病理证实的原发性小肠淋巴瘤患者资料，所有患者均符合Dawson标准[2]，共28例，均来自住院部，其中男性20例，女性8例，年龄31～77岁，平均（55.3±12.9）岁。临床多以腹痛、腹胀、消瘦、消化道出血、腹部肿块就诊。该研究经浙江大学医学院附属第一医院伦理委员会批准同意，所有纳入研究的病历资料的收集均获患者书面知情同意。

1.2 检查方法

全部28例患者均行CT平扫+增强后双期扫描，其中8例行MRI平扫及增强扫描。CT扫描采用飞利浦brilliance 64排螺旋CT扫描，CT平扫扫描参数：120 kV，90 mA，层厚5 mm，进床速度12 mm/s。CT增强扫描对比剂为优维显（Ultravist，300 mg I/mL），80～100 mL，3 mL/s，于注射开始后25 S和50 S后分别行动脉期、静脉期扫描。MRI扫描采用GE 3.0T超导磁共振扫描仪，MRI平扫及增强采用呼吸门控Asset Cal序列，扫描参数：层厚5 mm，层间隔1 mm，T2WI：TR/TE/averages：6 000 ms/87.48 ms/L，矩阵320×320；T1WI：TR/TE/averages：12.98 ms/1.39 ms/L，矩阵256×256；MRI增强扫描对比剂为钆喷替酸葡甲胺（Gd-DTPA， 0.1 mmol/kg）。淋巴结横径>10 mm视为淋巴结肿大。

1.3 影像分析

由两名经验丰富的高年资医师对CT及MRI检查结果行双盲法阅片，分析肿瘤的位置、形态、密度或信号特点、强化特点，并与病理结果进行对照。

1.4 统计方法

使用Microsoft Office Excel 2007 软件对数据进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示。

2 结果

2.1 CT表现

该组28例患者中，肿瘤位于十二指肠4例（14.3%），空肠4例（14.3%），回肠18例（64.3%），其中15例（53.6%）位于回肠末端或回盲瓣，2例（7.1%）同时发生于空、回肠。CT可见受累肠壁密度均匀，局部或弥漫性环形增厚（15例，53.6%），呈多发节段性分布（5例，17.9%），或形成肿块者多呈分叶状并向腔内突入（8例，28.6%）。增厚的肠壁内侧缘欠光整，肠壁具有一定的柔软度，肠腔呈不同程度狭窄或扩张。28例患者中， 21例（75.0%）伴有病变肠管周围肠系膜、腹膜后淋巴结肿大，9例（32.1%）出现肠腔瘤样扩张，3例（10.7%）并发肠套叠，2例（7.1%）并发肠穿孔。增强扫描后病灶轻至中度均匀强化，平扫CT值约为（39.8±4.5）Hu，增强扫描后动脉期CT值约（71.8±17.5）Hu。图1显示的是原发性小肠淋巴瘤的典型CT图像。

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图1 原发性小肠淋巴瘤CT图像. A. CT平扫；B. 增强动脉期；C. 增强静脉期. 注：箭头所示处为小肠淋巴瘤

2.2 MRI表现

MRI表现为增厚的肠壁或形成的肿块呈稍长T1、稍长T2信号，信号较均匀，增强扫描呈轻度到中度强化。扩散加权成像（DWI）检查呈高信号。图2显示的是原发性小肠淋巴瘤的典型MRI图像。

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图2 原发性小肠淋巴瘤MRI图像. A. T1平扫；B. T1增强动脉期；C. 扩散加权成像. 注：箭头所示处为小肠淋巴瘤

2.3 病理学表现

大体病理一般表现为增厚的肠段或肠腔内肿块，镜示：异型淋巴样细胞呈弥漫分布，浸润性生长，核大异型，核仁明显，核分裂象易见，多侵及肌层及粘膜层，病理类型均为非霍奇金淋巴瘤：肿瘤起源于B淋巴细胞25例（89.3%）：弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）23例（82.1%），结外粘膜相关边缘带B细胞淋巴瘤（MALT）2例（7.1%）；NK/T淋巴细胞瘤3例（10.7%）。

3 讨论

PSIL较少见，男性较女性多发，以中老年男性多见。其临床表现无特异性，主要为腹痛、腹部包块、发热、消化道出血等，部分可出现肠套叠、肠梗阻、肠穿孔。病理上通常为非霍奇金淋巴瘤，最常见亚型为弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）[3]。该组28例患者中，男女比例2.5：1，平均年龄（55.3±12.9）岁，10.7%的病例出现肠套叠，7.1%的病例并发肠穿孔，与早前的文献报道相一致。

PSIL术前诊断主要依赖于内镜和影像学检查。而PSIL原发于小肠壁黏膜下淋巴组织，早期肠腔内粘膜变化不明显，小肠内镜用于观察小肠腔内结构，不能显示肠壁和肠腔外结构，不易发现早期PSIL病变，对PSIL诊断价值有限。CT和MRI能清楚显示粘膜下病变的范围、浸润深度、肿块密度及强化程度，淋巴结肿大情况和周围脏器受侵情况，具有一定特异性，因此认识PSIL的CT和MRI表现特征对提高该疾病的术前诊断准确率有重要价值。

结合文献资料和该组研究病例，总结PSIL的CT和MRI扫描征象有以下特征：①好发部位依次为：回肠末端、空肠、十二指肠[4]，该组研究中，53.6%的病例发生于回肠末端或回盲瓣，14.3%位于空肠，14.3%位于十二指肠；②受累肠段较长，肠壁常呈局部或弥漫性环形增厚，或呈多发节段性分布，密度或信号较均匀[5]，MRI呈稍长T1稍长T2信号，DWI呈高信号，增强扫描多均匀强化；③形成肿块者，往往肿块大而形态不规则，呈分叶状，肿块向腔内突入，邻近肠壁增厚；④肠腔可狭窄、正常或动脉瘤样扩张[6]；⑤肠系膜、腹膜后淋巴结常受累增大[7]，淋巴结包绕肠系膜血管及周围脂肪，形成“三明治”征，该组研究中，75.0%的病例伴有肠系膜、腹膜后淋巴结肿大；⑥较为特征性表现：动脉瘤样扩张和病灶内积气，该组研究中，32.1%的病例出现肠腔瘤样扩张。其形成机制为：淋巴瘤侵及固有层内的植物神经丛导致肠壁肌张力下降，引起管腔的扩张，表现为动脉瘤样扩张[8]。

PSIL常需要与小肠腺癌、小肠间质瘤、小肠克罗恩病鉴别。①小肠腺癌：以十二指肠降部及空肠多见，易造成肠腔狭窄和梗阻，CT表现为局灶性肿块伴相邻肠壁增厚、肠腔狭窄，容易壁外浸润，增强扫描呈中等不均匀强化，有早期淋巴结转移倾向，易发生肠梗阻和肠套叠；②小肠间质瘤：多单发，呈肿块样表现，生长方式以腔外型居多，呈软组织密度或信号，增强后中度至明显强化，邻近肠管受压移位，肠曲间距增宽。③小肠克罗恩病：好发回肠，其次为近端结肠，肠壁增厚常为多节段、对称、均一性增厚，并可见分层现象（黏膜下水肿引起），增强时粘膜和浆膜可被强化，引起的肠系膜周围淋巴结增生一般较小。

综上，PSIL的CT和MRI表现具有一定特征性，CT常表现为肠壁广泛性或节段性浸润增厚，也可表现为肿块样增厚，增厚的肠壁密度或信号多均匀，增强后多呈均匀轻中度强化；多边界清楚，与邻近结构分界清；肠壁具有一定的柔软度，梗阻和僵硬少见。MRI呈稍长T1、稍长T2信号，扩散加权成像（DWI）检查呈高信号。CT和MRI在PSIL的诊断与鉴别、观察肿块与周围消化道的关系方面扮演重要角色，对PSIL的定位及定性诊断具有重要的临床意义。

[参考文献]

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[6] Zhang XY， Zhang B， Cai S， et al. Ultrasonographic and general pathologic features assessment of small intestinal lymphoma[J]. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao， 2013，35（3）：318-321.

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（收稿日期：2014-01-26）