庞伟斌 李琴 赵锁林 汤淑斌 王红武

[摘要] 目的 探讨儿科下呼吸道细菌分布和耐药性分析，为临床合理用药提供依据。 方法 收集该院住院患儿的下呼吸道分泌物标本，分离、鉴定细菌，并进行药敏试验。结果 4 290例下呼吸道分泌物培养获得阳性标本1 653例，阳性率38.5%；其中革兰氏阳性球菌441例占阳性标本26.7%，革兰氏阴性菌1 212例占阳性标本73.3%。分布比位居前5位菌株为克雷伯菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和阴沟肠杆菌，对多数抗生素均具有较高耐药性，在春季和冬季分布比例较高。结论 儿科下呼吸道主要细菌具有多药耐药性，临床应根据病原菌的分布和耐药性，合理使用抗菌药物。

[关键词] 儿科；下呼吸道；细菌；分布；耐药性

[中图分类号] R446 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）05（b）-0012-03

下呼吸道感染是儿科最常见的感染性疾病，其病原种类繁多，不同地区、不同季节引起的病原菌不同。我国是世界上抗生素滥用最严重国家之一，细菌耐药和耐药细菌感染日益严重，多重耐药、交叉耐药使院内感染的控制更加困难。及时准确掌握本地区细菌分布和耐药动态，了解耐药菌的变迁，对于指导临床合理用药、减少耐药菌传播，具有非常重要的意义。为探讨儿科下呼吸道细菌分布和耐药性分析，为临床合理用药提供依据，该研究对该院2012年1月—12期间住院患儿的下呼吸道分泌物细菌进行分离、鉴定，并进行耐药性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择儿科患儿入院后24小时内的下呼吸道分泌物送检标本4290例为研究对象。其中男性2 109例，女性2181例。年龄1～8岁，平均年龄（4.74±2.43）岁；病程为2～11 d，平均病程（5.74±2.68） d；其中来自住院部患者3 409例，来自门诊部881例。患者均自愿参与该调查研究。该研究通过伦理委员会的批准。采用VITEK-API分析鉴定系统用于细菌鉴定，BAP、CAP、 M-H培养基和E-test试验条由法国生物梅里埃公司提供，K-B法药敏纸片由温州康泰生物科技有限公司提供。

1.2 方法

标本采集和细菌分离培养严格按照《全国临床检验操作规程》[1]进行，用一次性导管负压吸引下呼吸道分泌物1～2 mL，置于无菌痰杯内，1 h内送检，同一患者多次分离到的菌株不重复计入。药敏试验采用纸片扩散法[2]。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠埃希菌ATCC25922，铜铜绿假单胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603。细菌耐药及敏感参考美国临床试验组标准化委员会（NCCLs）（2004年）。采用纸片琼脂扩散法（K-B法）。以游标卡尺量取抑菌圈直径。抑菌圈边缘为无明显细菌生长的区域。对抑菌圈做出敏感、耐药的判断。

1.3 统计方法

采用SPSS11.0软件处理分析各项数据，计数资料采用χ2检验；采用WHONET5.5进行药物敏感试验数据统计分析。

2 结果

2.1 细菌分布

4 290例下呼吸道分泌物培养获得阳性标本1 653例，阳性率38.5%；其中革兰氏阳性球菌441例占阳性标本26.7%，革兰氏阴性菌1 212例占阳性标本73.3%。1 653株分离菌中克雷伯菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌位居前5位，共1 348株，占81.5% 。见表1。

表1 下呼吸道感染细菌分布

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2.2 细菌对抗菌药物的敏感性

肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和肠杆菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率分别见表2，表3和表4。金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的检出率为41.9%，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）检出率为58.1%，未发现耐万古霉素的菌株。MRSA菌株对庆大霉素、诺氟沙星、红霉素的耐药率显著升高。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物均敏感，对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率较低，对头孢噻肟的耐药率明显高于头孢他啶。产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）检出率：大肠埃希菌52%，肺炎克雷伯菌41%。

表2 74（肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率[n（%）]

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表3 MRSA和MSSA对抗菌药物的耐药率和敏感率[n（%）]

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2.3 主要检出菌与发病季节的关系

主要病原菌均在春季和冬季分布比例较高，秋季次之，夏季最少。见表5。

表5 5种主要分离菌与发病季节的关系[n（%）]

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3 讨论

发展中国家小儿肺炎以细菌病原为主已得到证实[3]，该组细菌学监测资料显示，细菌总检出率为38.5%，低于文献报道的50.78%[4]，推测与该组部分患儿在检测前已使用过广谱抗生素导致常见病原菌被抑制或杀灭，造成细菌检出假阴性有关。其次，患儿依从性差，痰标本的质量也与培养阳性率有重要关系。该组资料显示克雷伯菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、阴沟肠杆菌为引起小儿下呼吸道感染常见菌，共占81.5%，为本地区小儿下呼吸道感染主要细菌病原菌。

金黄色葡萄球菌（SA）是引起医院感染和社区感染的重要致病菌，该调查显示检出率为13.0%。青霉素的问世曾使SA感染得到强有效的控制，但随之产生的对抗菌药物的耐药问题，尤其是MRSA的出现，给临床治疗提出了新的挑战。MRSA对所有青霉素类及其酶抑制剂、头孢菌素类及其酶抑制剂耐药，对大环内酯类抗生素、单环类抗生素、碳青霉烯类抗生素部分耐药。该院MRSA的检出率为41.9%，获得的MRSA对克林霉素、红霉素耐药率达90%以上，说明这些药物已经不适宜临床经验治疗SA引起的感染；而对庆大霉素、诺氟沙星、复方新诺明敏感率较高，与相关文献报道不符[5-6]，这可能与地区差异、感染人群不同有关。该院未检测到万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌。肺炎链球菌是社区获得性感染的主要病原菌，该调查显示检出率为13.7%，与国内相关报道相符[7]。长期以来，肺炎链球菌对青霉素高度敏感，青霉素作为治疗其引起感染的首选药物。目前，环境的污染、抗生素的滥用等，导致其对现有抗生素如：青霉素、头孢菌素、四环素、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类产生了耐药性。该调查显示，该院肺炎链球菌对红霉素、克林霉素耐药率高达90%以上，对青霉素耐药率为32.8%，说明肺炎链球菌对青霉素的耐药情况已很严重， 这可能与该地区频繁使用这些抗生素有关。因为耐抗生素的基因是逐步获得的， 随着连续的基因突变，耐药性也逐渐增强。该研究未检测到耐万古霉素的肺炎链球菌。超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）是指由质粒介导细菌对绝大多数β-内酰胺类抗生素耐药的一类酶[8-9]。该调查显示，该院大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBLs检出率分别为52%和41%。分析主要检出菌与发病季节的关系，发现主要病原菌均在春季和冬季分布比例较高，秋季次之，夏季最少，表明春季和冬季更易发下呼吸道感染，应引起注意。

对下呼吸道细菌分布与药敏性的分析，可为抗生素的合理选择及联合用药提供一定依据。对于已发生下呼吸道感染的患儿，应及时做痰液细菌培养和药敏试验，根据病原菌的分布和药敏性，合理选择抗生素进行抗感染治疗，尽量选择窄谱抗菌药物，以减少细菌耐药性的产生。

[参考文献]

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[3] 鲁继荣， 刘丽. 儿童肺炎的病原学特点和诊断[J]. 实用儿科临床杂志， 2008，23（16）： 1225-1228.

[4] 林志斌. 新生儿肺炎痰细菌培养阳性率分析（附128例分析）[J]. 吉林医学， 2010， 31（7）： 979-980.

[5] 程丽娟， 李晓燕. 金黄色葡萄球菌89株的耐药性分析[J]. 山西医药杂志， 2013， 42（2）： 210.

[6] 陈燕. 132株金黄色葡萄球菌的耐药性分析[J]. 实验与检验医学， 2012， 30（6）： 641， 622.

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[8] 李梅，颜云盈，林伟雄，覃小兰.儿童下呼吸道感染常见病原菌分布和耐药性分析[J].广西医学，2012，12（7）：1709-1711.

[9] 谢素萍.某地区儿童下呼吸道感染常见病原菌分布及耐药性分析[J].现代医药卫生，2013，17（3）：2659-2660.

（收稿日期：2014-02-10）