谢纯平++++曹诗林++++黄茂伦++++++聂娅++++李良波++++++冯立文++++++林育成

[摘要] 目的 探讨高频超声介导下空气加压灌肠整复婴幼儿复发性肠套叠的临床价值。方法 回顾性分析43例婴幼儿复发性肠套叠的临床诊治资料，总结可能引起婴幼儿复发性肠套叠的相关致病因素，鉴别特发性肠套叠与继发性肠套叠，分析高频超声介导下空气加压灌肠整复复发性肠套叠的优缺点。 结果 43例复发性肠套叠患儿共复发96次，全部病例均在高频超声介导下经空气加压灌肠整复成功，整复成功后复查时发现4例存在病理诱发点，诊断为继发性肠套叠。43例复发性肠套叠患儿中，25例可探及肿大的肠系膜淋巴结。结论 高频彩超介导下空气加压灌肠整复婴幼儿复发性肠套叠既能发现一些引起复发性肠套叠的病理诱发点等重要相关致病因素，又能使婴幼儿避免在传统的X线电视监视下短时间内多次遭受大剂量X线照射所造成的辐射伤害。

[关键词] 高频超声； 肠套叠；空气灌肠；婴幼儿

[中图分类号] R726.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）05（b）-0001-04

婴幼儿复发性肠套叠即婴幼儿急性肠套叠反复发作2次及2次以上。有文献报道婴幼儿肠套叠手术后复发率为2%～3%，灌肠整复者复发率为6%～12%，复发次数不等，多为2岁以内儿童。婴幼儿复发性肠套叠临床并非少见，如不及时整复，可因此发生肠梗阻、肠坏死，而最终危急患儿生命[1-2]。对婴幼儿急性肠套叠的整复方法目前国内外多采用X线下空气加压灌肠和超声引导下水压灌肠等，但这两种方法均容易漏诊复发性肠套叠的相关致病因素，且婴幼儿要遭受大量放射线辐射。如何诊治婴幼儿复发性肠套叠，国内外相关报道不多，该院自2007年1月—2013年6月期间，在国内首先使用高频超声介导下空气加压灌肠整复婴幼儿复发性肠套叠43例，回顾性分析此43例复发性肠套叠患儿完整的临床诊疗资料，旨在加深临床对婴幼儿复发性肠套叠的认识，警惕婴幼儿复发性肠套叠有无病理诱发点（pathologic lead point，PLP），重视引起复发性肠套叠的相关致病因素，鉴别特发性肠套叠与继发性肠套叠，分析高频超声介导下空气加压灌肠整复婴幼儿复发性肠套叠的优缺点，提醒临床采取相关处理措施，减少肠套叠的复发。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院选取儿童医院经高频超声和临床确诊肠套叠580例，男386例作为研究对象，女194例，年龄为1个月～9岁，平均发病年龄2.6岁，其中出现复发性肠套叠43例（共复发96次），复发率为7.4%（43/580）。43例中男28例，女15例，男女比例为1.87∶1，年龄为4个月～6岁，中位年龄2岁，年龄<2岁为32例，占74.42%（32/43），发病时间在3—5月份者26例，占60.46%（26/43）。

1.2 仪器与方法

采用GE voluson e和sonosite M-Turbo 超声显像仪，探头频率5～10 MHZ。患儿取平卧位，先用凸阵探头仔细扫查整个腹部，然后再用高频探头重点扫查有无肠套叠及套叠部周围肠管及肠系膜结构，寻找套头端是否存在异常病变，同时观察套叠肠段肠壁厚度、血流情况，周围肠管有无扩张积液，有无腹腔积液，肠壁有无增厚，肠系膜回声有无改变，肠系膜淋巴结有无肿大，并记录淋巴结的大小、形态、位置、结构及数目。

对超声确诊复发性肠套叠的婴幼儿全部采用高频超声介导下空气加压灌肠复位治疗，刚开始此项工作时可由两位超声科医生共同操作完成，一人负责超声监视引导，另一人负责插管并进行空气加压灌肠整复。首先，裸露患儿腹部，局部涂以耦合剂，取平卧、侧卧位，平行连续扫查，先找到肠套叠复发部位，然后进行纵横、十字交叉等多方位扫查，复发性肠套叠声像仍表现为“同心圆”征、“靶环”征或“假肾征”。随后在高频超声介导下开始空气加压灌肠整复治疗，使用广州今健JS～628电脑遥控灌肠整复仪进行空气灌肠整复，患儿水平仰卧位（由家属配合固定体位），由肛门插入Foley氏导尿管，气囊内充气量婴儿15～20 mL，幼儿20～30 mL，稍用力外拔，以不致滑脱出肛门外，家长用双手夹紧患儿臀部，以防肛管脱落、空气漏出。 Foley氏导尿管尾部连接空气灌肠机。可就近在超声检查床上对患儿进行空气加压灌肠复位治疗，也可使用便携式超声在患儿床边进行整复治疗。气压选择从6 kp开始，保持此压力观察2 min，如压力不下降，可放出气体，以此为最高压力反复灌肠2～3次（注气后肠道压力达到设定压力后再放气为1次），这样可逐步松动套叠鞘内的粘连，然后逐渐升高压力，每升高2 kp均反复灌肠2～3次，每次升高压力前医生应进行手法按摩，沿降、横、升结肠到回盲部方向轻度按压腹部，将加压的气体推向套鞘部，有促进整复的作用。同时仔细观察患儿一般状态，高频超声实时监视腹部肠道变化情况，通过以下几方面的表现可以判断是否复位：①高频超声监视下腹部肠管由不对称积气膨隆变为均匀膨隆，特别是回肠、空肠内积气较前明显增多；②高频超声监视下，肠道气体由局部受阻到无受阻通过，特别是右侧腹部肠道；③在确保肛门及Foley氏导尿管没有漏气的情况下，压力表显示气压快速下降，有时部分患儿可以出现轻度呕吐或打嗝等表现（套叠打开后气体进入胃内所致）；④高频超声监视下，可见先前出现的“同心圆”征、“靶环”征或“假肾”征完全消失，可以明确已经复位。此时部分婴幼儿可停止哭闹，安然入睡。2岁左右的患儿压力可以达到9～12 kP，新生儿或少数一般状况差的婴幼儿可以用6～8 kP试验性压力，如压力达到13～14 kP反复2～3次，充气时阻力仍较大，空、回肠内气体分布无增多，辅以手法按摩多次后高频超声监视下仍可见“同心圆”征、“靶环”征或“假肾”征，患儿精神仍差，哭闹或呕吐无改善，观察期仍有血便排出，此时应高度警惕，说明空气加压灌肠可能失败，应考虑联系外科会诊，准备手术治疗。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验。

2 结果

43例复发性肠套叠患儿共复发96次，复发次数最多的1例1年内达9次，复发间隔时间最短8 h，最长间隔6个月，96例次中53例次在2 d内（包括2 d）复发，占55.21%（53/96）。

43例复发性肠套叠患儿中，25例于首次空气加压灌肠整复后可探及肿大的肠系膜淋巴结，占58.14%（25/43），537例无复发肠套叠患儿中有52例可探及肿大的肠系膜淋巴结，占9.68%（52/537）。复发性肠套叠与无复发肠套叠肠系膜肿大淋巴结检出率比较见表1。

表1 复发性肠套叠与无复发肠套叠肠系膜肿大淋巴结检出率比较

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注：χ2=81.191，P=0.000，按P=0.05检验水准，认为复发性肠套叠及无复发肠套叠与肿大的肠系膜淋巴结检出率差异有有统计学意义。

肠系膜肿大淋巴结超声声像图特点为在横断面“靶环”征及纵断面“套筒”征的套叠部肠系膜内，和（或）套叠部周围的肠系膜内可见肿大的淋巴结回声，肿大的肠系膜淋巴结外形均呈光滑的椭圆形，内部回声呈均匀低回声，可见中央髓质部呈高回声。肿大的肠系膜淋巴结最大纵径为7～20 mm，最大横径为3～8 mm，纵横比≥2，见图1：A，B，C。

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A：复发性肠套叠套头周围肠系膜见多个肿大淋巴结，外形呈光滑的椭圆形，可见中央髓质部呈高回声

图1 肠系膜肿大淋巴结高频超声声像图

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B： 复发性肠套叠套叠部肠系膜见多个肿大淋巴结，纵横比≥2

图1 肠系膜肿大淋巴结高频超声声像图

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C： 复发性肠套叠套头内见多个肿大淋巴结，呈椭圆形低回声，位于肠套叠类圆形包块内

图1 肠系膜肿大淋巴结高频超声声像图

全部病例均在高频超声介导下经空气加压灌肠整复，其中发现4例存在病理诱发点，1例反复发作5次的6岁男孩空气加压灌肠整复时，高频超声检查发现肠套叠头端存在病理诱发点（PLP），诊断为幼年性息肉，空气加压灌肠整复后行择期手术，手术后病理结果显示为横结肠息肉，见图2。

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高频超声介导下空气加压灌肠整复后显示套叠头端类圆形实性肿块，边缘光滑。

图2 幼年性横结肠息肉高频超声声像图

其他3例在套头部也发现存在病理诱发点（PLP），2例诊断为囊肿型肠重复畸形，高频超声表现为套叠头端见类圆形无回声囊性包块，后经外科手术证实为回肠重复畸形（图3：A，B）。

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A：复发性肠套叠高频超声介导下空气加压灌肠整复后套叠头端见椭圆形无回声包块，囊壁偏厚约2～4 mm

图3 囊肿型肠重复畸形高频超声声像图

1例诊断过敏性紫癜，高频超声表现为套叠肠段肠壁均全层增厚，血流增多，同时发现未套叠肠段节段性全层增厚，腹腔肠系膜淋巴结肿大及少量腹水，治疗过程中患儿出现特异性皮疹。见图4。

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高频超声介导下空气加压灌肠整复后发现套叠肠段肠壁全层增厚，肠间少量积液

图4 过敏性紫癜复发性肠套叠高频超声声像图

3 讨论

肠套叠的复发率是不能通过患儿的临床症状和体征来预测的[3]，复发性肠套叠如不能准确诊断和及时采取正确方法治疗，将对患儿身体健康产生严重危害，婴幼儿肠套叠90%以上为特发性，继发者仅占2%～3%[4]， 继发性肠套叠存在病理诱发点（PLP），一般主张手术根治，而特发性肠套叠目前一致公认首选空气加压灌肠整复治疗。肠套叠的病因目前尚未完全明确，其公认的发病机制是套叠起点的存在及肠蠕动的增强[5]，继发性肠套叠的病理诱发点即是肠套叠的起点，超声医师往往只满足于肠套叠的诊断，而容易忽视可能存在的诱发因素，导致漏诊[6-8]。在临床工作中，特别是当遇到复发性肠套叠时，我们更要警惕有无病理诱发点（PLP），鉴别是特发性肠套叠，还是继发性肠套叠，为临床选择治疗方式提供重要依据，从而避免盲目的不必要的手术，或因疏忽误诊延误患儿的最佳治疗时机。该研究中，43例复发性肠套叠患儿在进行高频超声介导空气加压灌肠整复后复查发现了4例是继发性肠套叠，3例经手术分别得到了证实，该组继发性肠套叠发病比例为0.7% ，低于文献报道的2%～3%，复发性肠套叠的发病比例为7.4%，与文献报道的6%～12%基本相符，国外文献报道高频超声诊断婴幼儿肠套叠的敏感性为98%～100%，特异性为88%～100%e，提示我们高频超声诊断肠套叠特异性虽高，但容易漏诊病理诱发点（PLP）。

高频超声不仅能够早期准确诊断婴幼儿肠套叠，还能清楚的显示肿大的肠系膜淋巴结，有学者认为肿大的肠系膜淋巴结是构成肠套叠起点至关重要的因素，只要导致肠系膜淋巴结肿大的病因未消除，病理性肿大的肠系膜淋巴结存在，即构成肠套叠起点的因素存在，肠套叠复发就有可能。该组43例复发性肠套叠患儿中25例于首次空气加压灌肠整复后探及肿大的肠系膜淋巴结，该组资料显示，复发性肠套叠及无复发肠套叠与肿大的肠系膜淋巴结检出率差异有统计学意义。由此可见，肿大的肠系膜淋巴结是引起婴幼儿复发性肠套叠的至关重要因素之一。高频超声能扫查到淋巴结，为临床抗复发治疗提供重要依据，进而减少肠套叠的复发，在临床工作中，对复发性肠套叠患儿进行高频超声介导下空气加压灌肠整复后都建议临床同仁适量使用一些抑制肠蠕动，减轻肠壁水肿，消除淋巴结肿大的药物及不定时的顺时针手法按摩等相应处理措施，以防止再次发生套叠，临床效果十分满意。

肠套叠整复治疗时，影像介导监控设备主要选择X线电视监控系统和高频超声，电子结肠镜、CT因不方便实时监控，只能作为补充检查方法。X线电视系统是传统的广泛采用的监控设备，但其所造成的辐射损害也越来越受到患儿家属及临床医生的重视。有文献报道，X线电视监控下空气灌肠所需要的时间大约在20～30 min，每行1次空气灌肠患儿吸收的X线剂量一般要达1～1.5 Gy，文献报道1次或分次受1 Gy以下的X线或中子流的外照射，会对人和生物产生急性照射效应和慢性照射效应，以及随机效应等损害。肠套叠整复时如果采用X线电视监视，由于肛门插入了导管及体位需要固定，婴幼儿性腺及生殖器官受照射很难避免，婴幼儿身高较短，腹部X线监控时X线照射范围相对较大，所受X线辐射将可能对患儿产生急性照射效应和慢性照射效应，以及随机效应等辐射损伤。同时在场的患儿家属及进行近距离手法按摩的临床医生亦将受到不同剂量的辐射。如果应用高频超声介导则完全可以避免受到上述X线辐射损伤，且能实时、反复、多方向、多层面观察腹部胃肠道的情况及肠套叠包块的变化情况。

高频超声介导下空气加压灌肠整复婴幼儿复发性肠套叠还可以大大节省救治时间，缓解患儿家属焦虑不安的情绪。目前婴幼儿肠套叠的影像诊断首选高频超声已得到广大学者一致公认，在高频超声确诊肠套叠复发的基础上立即安排对患儿进行高频超声介导下空气加压灌肠整复治疗，既减轻了患儿家属在不同科室来回往返的奔波之苦，也为整复治疗节省了大量时间，同时超声医生熟悉患儿肠套叠的部位、类型、声像特点，心中有数，为判断患儿肠套叠复发是否存在病理诱发点（PLP）提供了极为有利的条件。

国内在超声监视下使用温生理盐水灌肠整复婴幼儿肠套叠的报道较多，普遍认为生理盐水比空气透声好，在超声波下声像直观，易于观察，但在实际操作过程中，水温及水压难以准确调控，在寒冷季节不容易快速操作，在灌肠时，婴幼儿哭闹更难以配合，盐水易经肛门漏出，打湿并污染诊断床，同时因为大量的生理盐水灌入肠道，很容易掩盖囊肿型肠重复畸形等病理诱发点（PLP）。目前随着超声设备性能的不断改进，高频超声在临床的广泛使用以及广大超声医务工作者技术的全面提高，高频超声观察腹腔胃肠道疾病的技术也日臻成熟，国内外越来越多的学者开始探讨尝试在高频超声介导下空气加压灌肠整复婴幼儿肠套叠[13-14]，该研究结果表明采用空气作为介质在高频超声介导下加压灌肠整复婴幼儿肠套叠可重复多次进行治疗，空气压力较水压稳定易控，操作方法安全可行。高频超声介导下空气加压灌肠可及时反复追踪检查，动态实时观察肠套叠整复过程，治疗过程中患儿及家属、临床医生都可以避免大量的X线辐射，临床上安全可行，整复率高，患儿家属易于配合接受，特别是对近期反复多次套叠的复发性肠套叠婴幼儿，为避免短期多次遭受大剂量X线辐射，消除患儿家属的担忧，缓解医患矛盾，更是首选方法。

4 结语

高频彩超介导下空气加压灌肠整复婴幼儿复发性肠套叠既能发现引起继发性肠套叠的病理诱发点（PLP），鉴别继发性肠套叠和特发性肠套叠，同时还能发现一些引起复发性肠套叠的重要相关致病因素，对于复发性肠套叠的整复，高频超声介导能避免传统的X线电视监视下婴幼儿在短时间内多次遭受大剂量X线照射所造成的辐射伤害，临床上安全可行，患儿家属易于配合接受，该研究认为此法是目前非手术治疗婴幼儿复发性肠套叠的首选诊疗方法，值得临床重视与推广。

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（收稿日期：2014-02-10）