戴俊辉

腹主动脉夹层-贫血-急性左心衰竭1例报告

戴俊辉

主动脉夹层是由各种原因导致主动脉壁内膜破裂, 发病急, 进展快, 死亡率高。当内膜破裂, 在主动脉压力下, 血液会在中层内形成血肿, 并不断向远方延伸, 形成夹层动脉瘤。主动脉夹层会累及主动脉瓣, 当关闭不全时会形成急性左心衰竭, 危害性大, 死亡率高。现作者以1例腹主动脉夹层-贫血-急性左心衰竭患者为例, 分析患者的临床指征。

主动脉夹层；急性左心衰竭

主动脉夹层是由各种因素导致主动脉壁内膜破裂, 高压血流由主动内膜撕裂处进入主动脉壁内, 顺内膜与中外层之间层面纵形剥离, 从而生成壁内血肿。贫血是由于合并腹膜后血肿所致, 由于严重贫血, 诱发急性左心衰竭。本院于2012年4月收治1例腹主动脉夹层-贫血-急性左心衰竭患者, 现将其报告分析如下。

1 病例资料

患者, 男, 60岁, 既往无高血压病史, 否认有冠心病史,反复腰痛、贫血、急性左心衰竭20 d入院。该患者于20 d前未由于明显原因出现剧烈腰痛, 疼痛与放射活动无关, 持续15 min左右症状逐渐缓解。以后患者剧烈疼痛反复发作,持续时间长短不等。先后到当地多家医院门诊检查心电图、泌尿系统彩超、尿常规、血常规(5 d前检查)、便常规、腰椎片, 均无异常。经对症治疗, 腰痛不缓解。入院前3 d, 患者出现心悸气短症状, 活动后加重, 经休息可减轻或缓解, 有时不能平卧。于来院前3 h心悸气短加重, 呼吸极度困难, 不能平卧, 内科急诊以急性左心衰竭收入住院。病程中, 无黑便、无胸痛。入院检查体温36.6℃, 呼吸28次/min, 血压130/78 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 神志清楚, 大汗, 呼吸极度困难, 严重贫血, 端坐呼吸, 颜面及口唇发干, 双肺布满湿啰音, 心率120次/min, 节律规整, 肝脏未触及, 腹部无压痛, 腹部正中可闻及收缩期血管杂音, 双下肢无水肿。立即给予吸氧、利尿、扩血管、强心等急性左心衰竭的抢救。同时急检床头胸片显示：心影向两侧中度增大, 急性肺水肿改变；心电图示：窦性心动过速, 120次/min, 有T波改变；血常规：红细胞2.89×1012/L,血红蛋白51 g/L, 心肌酶及肌钙蛋白正常。立即组织全院会诊,会诊意见如下：①急性左心衰竭诊断明确。②贫血诊断明确,是诱发急性左心衰竭的主要因素。②5 d前检查血常规正常,现贫血严重, 一定和失血有关, 但患者无失血证据, 结合病史,不排除主动脉夹层合并腹膜后血肿, 待病情稳定后给予相关检查［1,2］。由于病情过重, 经抢救3 h无效, 临床死亡。经尸体检查证实为腹主动脉夹层, 腹膜后出现巨大血肿。

2 方法

患者入院后, 密切观察病情发展情况, 持续心电监护,测量血压、心率、脉搏氧饱和度、尿量以及疼痛情况, 动态评估患者各项指标的变化情况, 发现问题要及时报告医生。加强心肌收缩力, 谨遵医嘱使用抢救药物, 加强心肌收缩力,改善心功能。缓慢静脉推注NS 20 ml+西地兰0.4 mg, 观察患者病情变化情况。为了止痛使用10 mg吗啡皮下注射, 减轻疼痛和焦虑。注意观察有无呼吸抑制, 呋塞米(药品名：速尿20 mg)静脉注射, 扩张血管。

3 讨论

主动脉夹层［2,3］是血液从主动脉内膜裂口处进入主动脉中层, 形成夹层血肿, 并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症, 该病好发于50～70岁之间, 男性明显高于女性, 最主要的病因是高血压及主动脉中层变性, 动脉粥样硬化也可参与此病, 这样血液可从内膜裂口处进入主动脉中层, 将内膜与中层分离开来, 或者中层先有出血, 形成血肿, 然后破入主动脉腔内。促使夹层分离、夹层血肿扩展的是脉搏及血压, 这也是主动脉夹层药物治疗的理论依据。

主动脉夹层发病突然, 病情凶险, 如未能及时诊断和治疗, 48 h内死亡率可达到50%。由于该病临床表现复杂多变,在临床上, 未能及时诊断, 甚至漏诊、误诊的病例也较为多见［4］。随着诊断技术的飞速发展, 随着治疗方法和手段的飞速提高, 临床医生在复杂多变的临床表现中, 只要能够及时想到本病, 及时给予相应检查, 就能够达到早期诊断的目的,从而可给予早期治疗, 选择最佳治疗方案, 达到降低死亡率,挽救患者生命的目的。因此该病的早期诊断极为重要。①要提高临床医生对此病的认识, 这是早期诊断的关键, 只要心中有此病, 就可以在无法解释的胸痛、腹痛、腰痛中想到本病。②仔细询问病史、认真进行体格检查也极为重要, 特别是胸腹部出现血管杂音, 胸痛与心电图改变不一致, 症状与体征不一致, 血压与休克表现不一致, 四肢血压不对称时应及时想到本病, 及早进行主动脉超声、CT、MRI等检查, 即可达到早期诊断, 早期检查的目的。现该患者诊断已明确,反复腰痛是腹主动脉夹层所致, 贫血是由于合并腹膜后血肿所致, 由于严重贫血, 诱发急性左心衰竭, 最终抢救无效, 临床死亡。该病例给临床医生的教训是惨痛的, 虽然临床表现极不典型, 但在无法解释反复腰痛20余天的就诊过程中, 只要有一位医生及时想到本病, 建议相关检查, 就能够做出早期诊断及治疗, 就可以挽救该患者的生命。

［1］ 陈国伟, 郑宗锷(美).现代心脏内科学.长沙:湖南科学技术出版社, 2002:734-741.

［2］ 乔爱科, 李晓阳, 张宏家.主动脉夹层形成、扩展和治疗的力学机理.北京工业大学学报, 2007, 9(33):959-964.

［3］ 刘泓.腹主动脉夹层动脉瘤10例分析.山西医药杂志, 2011, 40(12):1223-1224.

［4］ 江迈红, 戴光荣, 刘圆圆.以腹胀、腹痛为首发表现的急性主动脉夹层二例误诊分析.临床误诊误治, 2013, 26(8):11-14.

2014-07-30］

135000 吉林省梅河口市中心医院内科急诊