牟 莉 钱 荣

1.浙江省丽水市人民医院普外科，浙江丽水 323000；2.浙江省人民医院普外科，浙江杭州 310014

胃癌是临床常见恶性肿瘤，其病死率位在所有恶性肿瘤中位居首位，目前在临床上以手术为主的综合治疗已成为胃癌的主要治疗手段[1-2]。相对传统开腹手术，腹腔镜手术具有术切口小、创伤小、出血量少、术后恢复快等优势应用于外科，逐渐从仅应用于良性疾病过渡到用于恶性肿瘤根治术，并且成为治疗进展期胃癌的金标准[3-5]。由于腹腔镜手术具有传统开腹手术不可比拟的微创优势，但是胃癌腹腔镜手术的预后研究报道尚少，仍处探索阶段[6]。此外，肿瘤患者本身免疫功能受到抑制，围术期应激反应可加重患者术后免疫功能抑制，对患者术后感染发生、肿瘤转移发生都有较大影响，因此选择合适的手术方式以降低手术对机体免疫功能的改变及对促进肿瘤患者的术后康复有重要意义[7]。本研究对接受传统开腹手术和腹腔镜根治术治疗胃癌患者的近期临床效果和细胞免疫功能进行比较，对此类患者临床手术方式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010～2012年丽水市人民医院收治的经胃镜和病理学检查确诊为胃癌的患者106例纳入本次研究。本次研究经医院伦理委员会批准，并且所有患者均签署知情同意书。患者排除标准：①经CT或MRI检查提示肿瘤已经侵犯周围组织；②肿瘤TNM分期＞Ⅲa期；③肿瘤直径＞6 cm；④伴随有严重心、肺、肝、肾等脏器并发症；⑤不能耐受腹腔镜和传统开腹手术的患者。所有患者按照随机数字表分为观察组和对照组，每组各53例。对照组男 31例（58.49%）、女22 例（41.51%），平均年龄（55.43±9.25）岁，肿瘤分期Ⅰ期 14例（26.42%）、Ⅱ期 24例（45.28%）、Ⅲa期 15例（28.30%），肿瘤直径平均为（4.68±0.56）cm，手术方式分别为近端胃切除5例（9.43%）、远端胃切除42例（79.25%）、全胃切除 6例（11.32%）；观察组男 29例（54.72%）、女 24 例（45.28%），平均年龄（56.13±8.53）岁，肿瘤分期Ⅰ期 13例（24.53%）、Ⅱ期 26例（49.06%）、Ⅲa期 14 例（26.42%），肿瘤直径平均为（4.72±0.58）cm，手术方式分别为近端胃切除6例（11.32%）、远端胃切除43例（81.13%）、全胃切除4例（7.55%）。两组患者年龄、性别、肿瘤大小、肿瘤分期、手术方式一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组患者接受传统开腹手术根治术治疗胃癌：患者气管插管全麻后取平卧位，上腹部正中20～30 cm左侧绕脐切口，常规探查肿瘤有无转移，明确肿瘤的位置以及浆膜侵犯程度。根据肿瘤部位决定切除术式，并根据日本胃癌协会制订的第13版胃癌淋巴结分组分站[8]进行D2淋巴结清扫。清扫淋巴结完毕后，超声刀离断胃周血管，血管夹钳夹处理血管近端，取上腹部正中切口5～10 cm，移除手术切除的标本。将胃拖出腹腔，仔细确定胃壁切除缘后切除肿瘤，使用吻合器做胃肠吻合，常规放置引流。观察组患者接受腹腔镜D2根治术治疗胃癌：患者气管插管麻醉后取仰卧位，在脐下缘做12 mm的切口，置入气腹针建立CO2气腹，气腹压为 10～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；置入12 mm Trocar及30°腹腔镜，在腹腔镜引导下依次在左侧脐上2 cm与锁骨中线交点置入12 mm Trocar孔为主操作孔，右侧脐上2 cm与锁骨中线交点、肋缘下与腋前线交点分别置入5 mm Trocar和12 mm Trocar作为辅助操作孔，其手术范围、淋巴结清扫和手术顺序同对照组。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术切口长度、手术时间、术中出血量、清扫淋巴数量、术后排气时间、术后住院时间；术前及术后24 h采用K3EDTA抗凝真空管收集患者静脉血采用直接免疫荧光流式细胞术检测CD4+和CD8+T淋巴细胞的百分比，计算CD4+/CD8+比值。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者近期手术疗效比较

两组患者切口长度、手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间差异均有统计学意义（t=11.477、6.163、7.456、5.685、4.534，P ＜ 0.01 或 P ＜ 0.05），但是两组患者清扫的淋巴节数量差异无统计学意义（t=0.171，P ＞ 0.05）。 见表1。

表1 两组患者近期手术疗效比较（±s）

表1 两组患者近期手术疗效比较（±s）

注：与对照组比较，#P＜0.05，##P＜0.01

组别 例数 切口长度（cm） 手术时间（min） 术中出血量（mL） 清扫淋巴节数量（枚） 术后排气时间（d） 术后住院时间（d）对照组5311.63±2.47134.54±27.73176.48±35.2913.86±5.344.88±1.6814.27±3.65观察组537.28±1.23##168.12±28.36##131.24±26.57##13.68±5.503.24±1.26#11.39±2.84#

2.2 两组患者手术前后细胞免疫功能比较

术前两组患者 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差异无统计学意义（P＞0.05）。术后两组患者CD4+、CD4+/CD8+与组内术前比较差异有统计学意义（P＜0.01），并且CD4+、CD4+/CD8+组间比较差异有统计学意义 （t=6.153、4.979，P ＜ 0.01）； 但是术后 CD8+组间比较差异无统计学意义（t=0.544，P＞0.05）。 见表2。

表2 两组患者手术前后细胞免疫功能比较（±s）

表2 两组患者手术前后细胞免疫功能比较（±s）

注：与组内术前比较，**P＜0.01；与对照组比较，##P＜0.01

组别术前术后CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+对照组（n=53）36.12±5.1228.73±3.841.24±0.1522.35±4.15**30.86±4.430.74±0.15**观察组（n=53）35.86±4.9328.85±3.751.23±0.1627.21±3.98**##31.34±4.650.89±0.16**##

3 讨论

胃癌是临床上常见的恶性肿瘤，虽然胃癌发病率近年来有下降趋势，但是其具有起病隐匿，易转移与复发，预后差等特点，故整体上预后不良[9]。临床治疗措施对胃癌的预后的影响一直是研究热点，目前国内外治疗胃癌主要采用腹腔镜根治术与传统开腹手术。早期胃癌腹腔镜辅助根治性远端胃切除术首先在日本应用于临床，后来在日本和韩国发展迅速[10]。胃癌根治术后，由于手术的创伤、患者的应激反应以及消化道重建的影响会进一步加重患者的营养消耗，导致术后患者疲惫状态的出现以及免疫功能的抑制[11]。但是，目前国内对于传统开腹手术和腹腔镜根治术治疗胃癌的近期临床疗效和细胞免疫功能研究报道较少。

本研究近期临床研究结果显示，观察组患者除手术时间较对照组显著延长（P＜0.01），但是切口长度、术中出血量、术后排气时间和术后住院时间均显著小于对照组（P＜0.01或 P＜0.05），因此腹腔镜根治术治疗胃癌的术后恢复优于传统开腹手术。淋巴转移是胃癌转移的重要途径，是影响胃癌患者预后的重要因素之一，因此彻底清扫胃周淋巴结的根治术是胃癌获得治愈的保障[12]。两组患者清扫淋巴节的数量差异无统计学意义（P＞0.05），因此腹腔镜根治术和传统开腹手术在清除胃癌患者淋巴节效果相当。

机体的免疫应答依赖各种免疫细胞，T细胞亚群是机体免疫系统内功能最重要的一大细胞群，其介导的细胞免疫反应在杀伤肿瘤细胞、控制肿瘤生长中起重要作用。辅助T淋巴细胞（Th）及效应T淋巴细胞为CD4+T细胞，而细胞毒性 T淋巴细胞（Tc）和抑制性 T淋巴细胞（Ts）为 CD8+T 细胞[13-14]。 CD4+和 CD8+之间的动态平衡对于调节细胞免疫反应和维持免疫平衡具有重要作用[15-17]。CD4+/CD8+比值是反映机体免疫紊乱的敏感指标，当CD4+/CD8+比值降低，提示患者免疫功能低下、紊乱及处于免疫抑制状态。本研究结果显示，术前两组患者 CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差异无统计学意义（P＞0.05），虽然术后两组 CD8+组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），但是术后观察组患者的CD4+和CD4+/CD8+显著高于对照组（P＜0.01）。因此，腹腔镜根治术较传统开腹手术对胃癌患者的细胞免疫功能抑制作用较轻。

综上所述，腹腔镜根治术治疗胃癌的近期临床效果优于传统开腹术，并且对患者的细胞免疫功能抑制作用较轻，值得临床推荐。

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