赵 萍 王云强 胡江涛

河北省秦皇岛市第二医院心血管内科，河北秦皇岛 066600

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是临床常见的危急重症，ACS包括不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）和急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）。 近年来，随着人民生活水平的提高，ACS已经成为人类致死、致病的主要原因。ACS患者发生不良事件的危险性较高，对ACS患者进行准确的危险分层是制订治疗决策的重要前提[1]。GRACE风险评分是从全球急性冠脉综合征登记研究衍生出的一项旨在评估住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具，红细胞分布宽度（RDW）在心力衰竭患者中的预测价值已经得到普遍认同，但与ACS的相关性研究较少[2]。本研究探讨了GRACE风险评分联合RDW对ACS的预后价值，旨在进一步改善GRACE风险评分对ACS患者远期风险的预测价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择 2010年 1月～2012年 10月秦皇岛市第二医院（以下简称“我院”）ACS患者110例为研究对象，其中男 58例，女 52例；年龄 34～76岁，平均（59.5±8.5）岁；UAP 56 例，AMI 54 例。

1.2 入选标准

UAP根据Braunwald的分级定义为：入院前24 h发生静息心绞痛伴心电图相邻≥ 2个导联ST段水平或下斜型压低≥0.1 mV或T波倒置，血清心肌酶谱正常。AMI患者诊断标准采用2007年美国心脏学会、美国心脏病学会、欧洲心脏病学会、世界心脏联盟联合发布的全球AMI新定义。

1.3 方法

记录患者的基线资料，包括既往病史、一般情况、生命体征、入院检查、治疗用药等。应用标准GRACE风险评分评定患者30 d死亡风险，低危：GRACE总评分＜100分；中危100～200分；高危＞200分。RDW检测：首发胸痛24 h内抽取静脉血常规检测RDW水平。随访评价GRACE评分和RDW对ACS住院30 d心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）病死率的影响。CVD死亡是指根据国际疾病分类第10版（ICD10）确定的由于心血管疾病造成的死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件对数据进行处理分析。计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用 χ2检验；用Cox风险比例模型分析影响CVD死亡因素；利用受试者工作特征（ROC）曲线分析 GRACE评分和RDW对ACS 30 d CVD病死率的预测价值。

2 结果

2.1 ACS入院时RDW检测结果

110例ACS患者RDW值为（13.75±0.83），死亡者RDW 值（14.81±0.94）明显高于幸存者（13.15±0.73），两者比较,差异有高度统计学意义（P＜0.01）。

2.2 GRACE风险评分和RDW对急性冠脉综合征30 d心血管疾病病死率的预测

住院30 d CVD死亡16例，CVD病死率为14.5%。高GRACE风险评分与CVD病死率密切相关（HR=1.006，P＜0.01）。多变量COX风险比例回归模型分析显示，RDW是 CVD的独立危险因素（HR=2.282，P＜0.01）。将RDW作为单一危险因素加入GRACE风险评分中，RDW是独立于GRACE风险评分中其他各项指标（年龄、收缩压、心率等）的CVD高危预警指标。见表1、2。

表1 30 d心血管疾病病死率Cox风险比例回归模型分析结果

表2 用GRACE风险评分各指标及RDW Cox回归模型分析30 d心血管疾病病死率结果

2.3 利用ROC曲线分析生存曲线下面积（AUC）

GRACE 风险评分的 AUC 为 0.855（95%CI：0.797～0.931，P ＜ 0.01）；RDW 的 AUC 为 0.843（95%CI：0.804～0.902，P＜0.01），两者 AUC相比差异无统计学意义（P＞0.05），说明RDW水平升高和GRACE风险评分对30 d CVD具有相似的预测价值。GRACE联合RDW的 AUC 为 0.925（95%CI：0.867～0.982），说明两者联合应用可提高对30 d CVD的预测价值。

3 讨论

ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，以继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础，血小板的激活在ACS的发生中起着重要作用。ACS的预后差别很大，影响预后的因素很多，探讨这些因素与预后的关系对ACS的防治有重要意义[3]。

GRACE是目前世界上第一个对ACS进行多国家、多中心的前瞻性注册研究，旨在从全球的角度，增强各国、各医院间对ACS患者诊断、治疗及预后的交流，其评分系统依据多项临床表现和危险因素进行评分，包括年龄、心率、Killip分级、ST段改变、血压、肌酐水平、入院时发生过心脏骤停、心肌损伤特异性标志物异常等指标，由Granger等创立应用 GRACE风险评分评估入院ACS患者死亡风险，且被美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）不稳定型心绞痛和NSTEMI治疗指南推荐使用，并经过大规模临床研究验证GRACE风险评分有助于评价ACS患者的死亡风险及治疗决策，其不但能够预测患者住院期间病死率和心血管事件，对于患者远期病死率也有较好的预测价值[4-5]。中国多省市急性冠脉综合征注册（SINOGRACE）研究是全球 GRACE的一部分，由北京安贞医院带头，来自全国12家医院开展了针对ACS住院患者治疗现状的多中心观察注册研究，显示了我国目前较高医疗水平地区的ACS诊疗现状：1/3左右的ACS患者就诊时间超过12 h，并因此影响了治疗方法的选择，影响了部分患者的预后；部分经循证医学证实的有效药物的应用高于国外同期水平；正确的医疗干预直接关系着患者的检出及预后；早期预防、严格按照指南早期诊治有望提高我国ACS诊治水平。本项目结果显示，GRACE风险评分与CVD病死率高密切相关（HR=1.006，P ＜ 0.01），说明 GRACE 风险评分对准确判定患者的预后有重要意义[6-9]。

RDW是反映红细胞体积异质性的参数，用红细胞体积大小的变异系数（CV%）来表示，其正常参考值范围是11.6%～14.8%，常用于缺铁性贫血的诊断与疗效观察，小细胞低色素性贫血的鉴别诊断，贫血的分类（Bessman分类法）等[10]。近年来，RDW与心功能不全的相关性已引起人们的高度重视，RDW可能是一种新的CVD危险标志物。相关研究表明，RDW与慢性心力衰竭的病死率和再入院风险呈正相关，RDW水平增高是独立于脑钠肽的死亡预测因子，多变量分析显示，RDW可用于评估心力衰竭患者的预后[11]。本研究通过多变量COX风险比例回归模型分析显示，RDW是CVD的独立危险因素。将RDW作为单一危险因素加入GRACE风险评分中，RDW是独立于GRACE风险评分中其他各指标（年龄、收缩压、心率等）的CVD的高危预警指标。GRACE风险评分联合RDW可提高对ACS 30 d CVD病死率的预测价值。

本研究虽为前瞻性研究，但样本量偏小，鉴于目前RDW与心血管不良预后的机制尚未明确，且各家对心血管不良事件有预测价值的RDW截断值报道也不一致，所以有待于多中心、大样本、设计严谨的研究来进一步探讨GRACE风险评分联合RDW对ACS的预后价值。

[1]Raposeiras-Roubín S，Abu-Assi E，Cabanas-Grandío P，et al.Walking beyond the GRACE model in the death risk stratification during hospitalization in patients with acute coronary syndrome：what do the AR-G Registry and GWTG，NCDR，and EuroHeart Risk Scores Provide?[J].JACC Cardiovasc Interv，2012，5（11）：1117-1125.

[2]葛璘，陈湘.GRACE风险评分与N-末端脑钠肽前体在非ST段抬高急性冠脉综合征患者中的临床研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20（10）：1610-1611.

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[4]Wan ZF，Zhou D，Xue JH，et al.Combination of mean platelet volume and the GRACE risk score better predicts future cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome[J].Platelets，2013，8：2326.

[5]Oncel RC，Ucar M，Karakas MS，et al.Relation of neutrophil-to-lymphocyte ratio with grace risk score to inhospital cardiac events in patients with ST-segment elevated myocardial infarction[J].Clin Appl Thromb Hemost，2013，27：1-10.

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