侯煜 卜宏建 田少辉 冯建刚 武士科

腰椎退行性病变现阶段广泛采用植骨融合内固定术，该方法在临床上得到广泛认可，但随着随访时间延长及接受内固定患者的数量增大，后路大切口坚强固定引起的邻近节段退变引发的椎间失稳、椎旁肌纤维化、顽固性腰痛所致患者复诊量的增加开始困扰临床，再次融合仍会出现相邻节段退变，且不为患者所接受。腰椎动态稳定重建系统(Dynesys)［1］具有保留固定节段正常生理活动度，有效保持脊柱稳定性，防止邻近节段退变等优点［2，3］，椎弓根钉大倾角置入方式有效避免椎弓根钉原钉道置入松动可能，但切口较长、显露范围广、再次肌肉组织剥离所致损伤仍可导致腰背疼痛，以更好方式改善置入方式成为首选。2013年1月至2013年10月，笔者选取3例临床症状典型患者应用后正中双侧微创技术置入腰椎动态稳定重建系统治疗椎间融合术后相邻节段退变所致腰椎失稳、顽固性腰痛及神经刺激症状，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者3例，年龄42～48岁，平均年龄45岁;病程2～5年。所有患者均为重体力劳动者，术后3个月即参加体力活动，未遵医嘱佩戴支具。3例患者均为腰椎间盘突出症，1例为L5S1间隙，2例为L4～5间隙，均接受椎间cage植骨融合椎弓根钉内固定术2年以上。3例患者均有明显的腰背痛，L5S1融合患者出现一侧下肢典型L4～5神经根支配区域放射痛，休息后能够缓解。L4～5融合患者出现 L3～4神经根支配区域放射痛。均无神经根支配区域皮肤感觉异常，直腿抬高实验(±)，仰卧挺腹实验(-)，伴间歇性跛行。2例L4～5间隙融合患者伴有顽固性腰背疼痛，双侧椎旁肌僵硬，长时间休息后能够缓解。3例患者X线示:腰椎生理曲度变直，过伸及过曲均可见融合相邻节段间隙不等伴轻1度滑脱，椎体前缘唇样增生。MRI示:融合相邻节段椎间盘T1信号减低，终板炎性表现，椎间隙变窄。仅有间盘轻度突出，椎管无明显变窄。上述患者均经过X线证实融合良好症状仍不能缓解情况下取出内固定后保守治疗6个月无效。

1.2 方法 气管插管全麻，患者俯卧位，腹部悬空。术前“C”型臂X线机透视确定病变间隙及标记椎弓根位置。双侧椎弓根外侧缘体表投影点间作皮肤切口3 cm，浅筋膜下分离显露两侧腰背筋膜后，切开腰背筋膜，沿内侧的多裂肌与外侧的最长肌和髂肋肌之间的肌间隙钝性分离进入，直达关节突，放置扩张工作套管撑开显露小关节，于融合椎上位椎体区仍可找到椎弓根钉道遗迹，Dynesys置入时尽可能进钉点外移避开原钉道及保护小关节，“C”型臂透视下开路锥确定椎弓根螺钉的进针点，倾斜扩张工作套管找到进钉角度，椎弓根钉放置在小关节的侧面，路径汇聚在椎体的正中线上，这种侧方放置避免损伤和侵犯小关节，也可把力的向量接近旋转轴心，汇聚的路径确保路径最长，最大限度避免螺钉松动及保留小关节的完整性，因融合椎已有原钉道遗迹，术中需避免Dynesys椎弓根钉误入原钉道。根据患者术前CT椎弓根大小，尽可能地采用最大长度和直径的椎弓根钉，沿扩张工作套管植入椎弓根螺钉。在保持腰椎前凸位和脊柱轻度分离情况下，测量两侧上下椎弓根螺钉间距离，3例患者腰椎生理曲度均减小，撑开指示器上的刻度与1.5对齐，按所测长度截取需要的聚氨基甲酸乙酯套管长度。最后，去除扩张工作套管，放置横突拉钩暴露椎弓根钉，两把直角血管钳对向牵引套入聚氨基甲酸乙酯套管的聚对苯二甲酸乙酯(PET)绳索穿出椎弓根螺钉孔道，收紧PET绳索后以小螺钉锁牢。冲洗伤口，彻底止血后缝合腰背筋膜，闭合切口。术后常规应用止痛剂、抗生素、抗血栓药物，术后3 d佩戴腰围下地适当功能锻炼并X线复查。

1.3 观察指标 选用VAS、ODI评分对临床效果进行评价，将手术节段活动度作为影像学研究参数，对术前、术后6个月随访时的数据差异进行统计学分析。

1.4 疗效评定标准 应用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)［4］从疼痛强度、个人生活自理能力、步行、等10个方面进行打分，满分45分，得分越高说明患者功能障碍越严重;视觉模拟评 分(visual analoguescale，VAS)［5］从疼痛强度进行评分，满分为10分，得分高者疼痛剧烈。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后评分比较 术前与术后VAS、ODI评分差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 3例Dynesys治疗椎间融合术后相邻节段退变临床疗效评估n=3，±s

表1 3例Dynesys治疗椎间融合术后相邻节段退变临床疗效评估n=3，±s

注:与术前比较，*P＜0.05

评分项目 术前 术后VAS 6.70±2.31 2.33±0.76*ODI 32.01±2.56 11.10±1.41*

2.2 疗效评定结果 本组3例患者病变节段均2例L3～4，1 例 L4～5。均为椎间融合相邻节段，给予 Dynesys置入。术后均获随访，术后切口轻度肿胀，无明显渗血渗液，1周佩戴腰围下地，局部切口症状基本消失。随访6个月患者临床症状明显缓解，功能改善;X线检查示椎间隙高度恢复，Dynesys内固定位置良好，未见螺钉松动或断裂，无并发症发生。

3 讨论

腰椎退行性病变现阶段广泛采用植骨融合内固定术，该方法在临床上得到广泛认可，但随着随访时间延长及接受内固定患者的数量增大，后路大切口坚强固定引起的邻近节段退变引发的椎间失稳、椎旁肌纤维化、顽固性腰痛所致患者复诊量的增加开始困扰临床，再次融合仍会出现相邻节段退变，且不为患者所接受。融合节段邻近节段退变逐渐引起临床医生的高度关注，Dynesys能够:(1)保留腰椎正常解剖结构，稳定腰椎。(2)改变各运动节段负重模式，减少后部终板及纤维环承受的应力。(3)分散小关节承受的应力，限制腰椎异常活动。(4)保留了一定的灵活性，防止临近节段退变。在Dynesys临床应用中，Dynesys具有抑制相应节段过度活动、卸载了椎间盘的压力、小关节不会被累及与组织相容性好等优点［6］。曹国永等［7］认为Dynesys系统置入后ODI评分可以从术前的(76.46±17.12)分降到随访时的(19.20±8.54)分(P＜0.01)。Dynesys可限制不稳定节段异常运动，且能够减少椎间盘和小关节的负荷，于坚强固定引起的邻近节段退变治疗中取得良好效果。

我们通过3例顽固性腰痛并伴相邻节段神经损害体征的患者发现，虽然病变节段已经融合为了缓解腰背部疼痛取出椎弓根钉内固定系统而顽固性腰痛仍然存在，且临近节段退变随着融合术后复诊增加在逐渐加重，逐渐出现神经损害体征。我们认为:首先，随着对脊柱生理功能和生物力学研究的不断深入，临床治疗中发现脊柱融合后因融合节段运动功能丧失，导致椎间应力传导发生异常改变，相邻节段椎间盘和关节突的压力明显增加，邻近节段退变性疾病逐渐成为融合手术的主要并发症。其次，椎旁肌损伤较大，且容易损伤支配多裂肌和最长肌的脊神经后内侧支和腰动脉后支的降肌支，造成椎旁肌的失神经萎缩和缺血性萎缩，从而引起术后慢性腰痛。双侧3 cm切口Dynesys置入椎弓根钉时操作角度与常规椎弓根置入有很大区别，最大限度避免椎弓根钉再次进入融合椎体原钉道，去除了椎弓根钉的松动可能。置入PET绳索及聚氨基甲酸乙酯套管穿入简便，弹性固定既维持了椎体的相对活动度又避免了邻近节段退变的发生。

总之，随着后路大切口坚强固定引起的邻近节段退变引发的椎间失稳、椎旁肌纤维化、顽固性腰痛及神经根支配区域疼痛病例出现，再次手术采用双侧3 cm切口沿内侧的多裂肌与外侧的最长肌和髂肋肌之间的肌间隙钝性分离关节突，腰椎动态稳定重建系统骶骨椎弓根钉置入角度简便，汇聚的路径确保路径最长，最大限度避免了误入融合节段椎弓根钉原钉道导致椎弓根钉松动。本手术方式为临床解决大切口坚强固定引起的邻近节段退变引发的椎间失稳、椎旁肌纤维化、顽固性腰腿疼痛提供了微创、安全、可靠、有效的手术途径。

1 Sapkas CS，Themistocleous CS，Mavrogenis AF，et al.Stabi-lization of the lumbar spine using the dynamic neutralization system.Orthopedics，2007，30:859-865.

2 Schmoelz W，Huber JF，Nydegger T，et al.Dynamic stabilization of thelumbar spine and its effects on adjacent segments:an invitro experiment.J Spinal Disord Tech，2003，16:418-423.

3 Stoll TM，Dubois G，Schwarzenbach O.The dynamic neutraliza-tion system for the spine:a multi-center study of a novel non-fusion system.Eur Spine J，2002，11(Suppl 2):S170-178.

4 Vianin M.Psychometric properties and clinical usefulness of the Oswestry disability index.J Chiropr Med，2008，7:161-163.

5 Huskisson EC.Measurement of pain.Lancet，1974，2:1127-1131.

6 马原，刘少喻主编.脊柱外科内固定技术.第1版.北京:人民军医出版社，2010.272-278.

7 曹国永，杨渝勇.Dynesys内固定系统治疗腰椎退变性疾病.实用骨科杂志，2011，17:1109-1111.