荣晶晶，梁 明，霍 煜，姚天明，孙景阳，梁延春，宣风琦，孙 毅，梁 卓，韩雅玲

近年来我国自然灾害频发，地震等严重灾害在威胁灾区群众生命安全的同时，对当地各级医院医疗资源也造成了毁灭性破坏，并短期内难以恢复，无法承担对灾区伤病员特别是重症患者的医疗救援任务。灾害现场多发的严重胸部创伤可以造成心包填塞、心脏骤停以及心脏传导系统的瞬间重创［1-2］。心脏传导功能障碍和起搏障碍对人体血流动力学造成显著影响，可导致晕厥、心源性缺氧综合征，甚至发生猝死。此类患者若得不到及时救治，将随时有生命危险。心脏起搏器植入术是治疗各种原因引起的不可逆性传导功能障碍及心脏起搏障碍的重要方法，是一种血管介入手术［3-4］。该术式需在医院导管室内借助血管造影机等大型设备和心脏电生理记录仪等仪器才能完成，但由于灾区原有的医疗资源已被严重破坏，临时搭建的方舱医院或帐篷医院设备相对简陋，无法开展此类手术，导致了患者因得不到及时有效救治而死亡。综合手术方舱系统是我科自主研发的新型心血管重症紧急救治系统，方舱内配备了可折叠式中型血管造影机、心脏电生理记录仪等诸多先进设备，具有高度集成性、机动性和独立性［5-6］，展开工作时可达三级甲等医院导管室水平。该系统目前主要应用于战时的心血管急重症专科一线救治。本研究针对在灾害发生现场和灾后重建期间突发的致命性高度房室传导阻滞(atrioventricular block，AVB)患者得不到及时有效救治的现状，探讨利用综合手术方舱系统开展紧急救治的可行性和时效性，以期为灾区群众提供一条可靠的生命通道，提高对严重心血管疾病的紧急救治效果。

1 材料与方法

1.1 实验动物及器材 成年健康家犬3只，雄性，体重(20±3)kg，自主心率130～140/min。由沈阳军区总医院实验动物科提供。装配车载式C型臂X射线机(北京驰马特图像技术有限公司)的综合手术方舱，6 F静脉鞘、7 F动脉鞘、8 F静脉鞘、18号穿刺针、普通心电图机、心电监护仪、心脏射频消融仪HL-75F(四川锦江电子科技有限公司)、4 mm射频消融电极(美国强生公司)，便携式多导生理记录仪LEAD-2000(四川锦江电子科技有限公司)，心脏永久性起搏器［Medtronic VVI(RES01)］和4074翼状双极激素电极均为美敦力有限公司产品。

1.2 方舱手术环境检测 方舱快速展开并接通电源后，迅速开启净化空调和紫外线消毒灯并关闭舱门。2 h后采用“五点法”即在舱内四角(距离墙面和地面各1 m)及中间位置分别放置培养皿，做好标记后打开上盖静置10 min，之后置于37℃环境下培养24 h，观察并记录培养皿中的菌落总数［7］。

1.3 实验动物准备 实验前10 h禁食不禁水，实验开始前给予丙泊酚(3 mg/kg)静脉麻醉。麻醉后家犬取仰卧位，四肢及头部固定于手术台，并行气管插管，维持自主呼吸。实验期间给予静脉泵注射丙泊酚14 mg/(kg·h)维持麻醉。

1.4 手术组人员构成 实验中所有操作均由1名术者、1名助手、1名器械护士和1名巡回护士协同完成。术者负责具体手术操作，助手协助术者并操作射频消融仪和多导生理记录仪，器械护士负责手术器械的准备和手术过程中与术者的配合，巡回护士主要负责远程会诊系统的操作和急救设备的准备，按照物品使用的过程和医嘱，将物品分级分类，依次按顺序准备。

1.5 高度房室传导阻滞动物模型制备 家犬常规消毒铺单，根据动物解剖结构特征经左、右股动静脉分别置入左、右HIS电极。经右股动脉递送8 F射频消融导管至左侧房室结区域后进行HIS电位标测。当标测信号显示房波和室波等大或清晰的HIS电位时，设置温度55℃，功率50 W进行放电，当5 s内出现快频率的交界时为有效靶点。在靶点位置持续放电，直至腔内心电图提示出现高度或完全性房室传导阻滞后继续放电30 s以巩固造模效果，并给予家犬右心室保护性临时起搏，频率100/min。

1.6 永久性起搏器植入 造模后，经右锁骨下静脉穿刺，见回血后置入导丝至下腔静脉，在穿刺点下1 cm分离皮肤及皮下组织至深筋膜，制作囊袋并彻底止血。将导丝尾端从皮下引至囊袋内，沿导丝送入8 F静脉鞘后将心室电极导管送至右心室并植入心尖部，X线下证实电极位置的准确性。待电极随心跳、呼吸摆动良好后测试电极参数:起搏阈值0．5 V，阻抗400 Ω，R 波振幅 7 mV;设置参数如下:输出电压 1．0 V，感知灵敏度 2．5 mV，起搏频率160/min。最大电压起搏，未见膈肌跳动。确定电极安置稳固后，将永久性VVI心脏起搏器与电极导管连接并一起植入囊袋，植入前用庆大霉素生理盐水冲洗皮囊。心电监测VVI心脏起搏器起搏方式及有无起搏信号脱落，确认无误后逐层缝合皮下组织和皮肤。术毕拔除静脉鞘，按压穿刺部位，止血后无菌纱布覆盖术区。记录手术起始和结束时间。术后静脉滴注左氧氟沙星。

1.7 观察指标 观察术中、术后并发症发生情况，术后2周家犬的存活情况，并监测术后心脏电生理情况。

2 结果

2.1 方舱内手术环境检测结果 方舱内细菌培养结果显示菌落数＜200 cfu/m3，舱内洁净程度满足介入手术要求。

2.2 动物造模结果 造模前，3只家犬的心脏电生理描记图显示正常(图1A)，经精确定位射频消融后均出现典型的高度房室传导阻滞图形(Ⅱ度房室传导阻滞2只，Ⅲ度房室传导阻滞1只)，提示造模成功(图1B)。造模过程中未出现家犬因严重并发症死亡。

2.3 起搏器植入结果 经右锁骨下静脉植入永久性VVI起搏器过程中，心室导管电极递送顺畅，植入位置准确(图2A、2B)，未出现误穿锁骨下动脉、气胸、心脏穿孔、心包填塞等术中并发症。经检测，起搏器参数设置合理，起搏效果理想(图2C)。从造模成功至起搏器安放结束所用时间为(55.7±16.1)min。

图1 高度房室传导阻滞造模前后家犬心脏电生理描记图

图2 高度房室传导阻滞犬模型导管电极和起搏器植入后影像及心脏电生理描记图

2.4 术后情况 术后2周3只家犬均存活，无电极移位、电极导线断裂等并发症发生。预设时间点的心电图复查结果未出现严重心律失常。穿刺伤口愈合良好，无感染，术后7 d拆线。囊袋未见血肿、感染及皮肤破溃。

3 讨论

完全性房室传导阻滞因心室率过慢导致大脑缺血，如得不到及时救治可导致阿－斯综合征，严重者可致猝死。正常情况下通过介入方式为心脏传导阻滞伴临床症状患者植入永久性起搏器在具有资质的医院导管室内即可完成，并取得理想的疗效［8］。但严重自然灾害发生现场，医疗机构和设备毁损殆尽，无法实施此类紧急手术。本研究所依托的综合手术救治方舱为我科自主研发，具有可独立操作性、对展开的地域和环境配置要求低的特点。方舱研制的出发点是为了满足在战场或严重自然灾害发生现场实施心血管急重症专科一线紧急救治需求，达到早期、高效、就近手术，挽救伤者生命的目的。经大量实验证实，目前综合手术救治方舱已具备对急性心肌梗死以及多部位脏器、血管损伤等心血管急重症伤病实施紧急介入救治的能力［9-11］。该系统可进行心脏起搏器植入手术，对挽救因灾害创伤或灾后重建期突发的高度房室传导阻滞等心血管重症患者生命具有重要意义。

手术空间的无菌环境是避免感染、保证手术成功的重要因素［7］。为了使在不同环境中方舱内部快速达到介入手术的洁净度标准，我们在舱体内部配备了灭菌紫外线灯、净化空调以及正压空调系统等净化设备。细菌培养实验结果表明，使用上述设备后方舱内环境洁净度达到介入手术室的标准，在开展起搏器植入术时可有效减少伤员发生感染的可能性。

射频消融术可在心内电生理监测结果的基础上确定准确的消融靶点，通过将导管头端释放的射频电能转化为热能，使特定心肌细胞脱水、变性、坏死，常用于治疗快速性心律失常。本研究中我们利用射频消融术通过靶向毁损动物房室结区的希氏束，成功构建了3只符合实验要求的高度房室传导阻滞大型动物模型，造模过程中未出现心脏穿孔和心包填塞等并发症，为下一步的起搏器植入打下了良好的实验基础。

本研究结果显示，综合手术方舱内实施的高度房室传导阻滞永久性VVI心脏起搏器植入术全部成功。术中车载式中型C型臂造影机的影像对比灵敏度、可视空间分辨率、产生的图像噪音情况以及辐射剂量安全性与医院导管室内大型造影机无明显差异［12］，可满足手术操作要求;方舱配套的供电系统性能稳定，净化空调系统工作正常无故障。在中型C型臂X线引导下，导管电极经锁骨下静脉顺利送入心腔。这与家犬体积小、解剖结构相对简单有关，此外还与经锁骨下静脉途径距离短，易操作有关［13］。为保证起搏器植入术顺利完成，避免并发症，术中需注意以下几点:①合理选择锁骨下静脉穿刺点，过于靠近胸锁关节可导致电极摩擦断裂，穿刺点过于靠外容易误穿动脉;②电极固定要牢固并有适度张力，以避免活动度过大可能导致的电极脱位;③囊袋大小适中，制作时需彻底止血以避免形成血肿，置入电极前用抗生素冲洗以防止感染;④电极和起搏器位置固定后需再次确定电极定位的准确性。

地震等严重自然灾害可在短期内造成大量的人员伤亡，一线紧急救援要求在保证高质量诊治的同时还要有高效率。在本研究中从造模结束到植入起搏器平均耗时约30 min，救治效率较高。这除了依靠方舱内精良的设备仪器外，合理的手术规划、精干的人员配置、明确的人员分工、熟练的操作流程以及密切的术中配合均发挥了重要作用。

在实际的灾害救援现场，突发的心律失常较本次实验可能更复杂化和多样化，但在综合手术救治方舱内实施永久性起搏器植入术的成功，为高度房室传导阻滞的一线救治积累了宝贵的实战经验。综上所述，在地震等严重自然灾害的紧急救援期和灾后重建期，应用综合手术方舱内开展起搏器植入术救治高度房室传导阻滞可行、高效，综合手术方舱的临床应用将有望改善灾区此类心血管急重症的救治现状。

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