熊世龙 (潼关县人民医院，陕西潼关 714300)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccho lecystectomy，LC)是一种微创手术，由于其具有创伤小、患者痛苦少、术后恢复快等优点，近年来广泛应用于临床。但与传统开腹胆囊切除术(OC)相比，因手术过程中增加了CO2气腹压力，可造成腹腔脏器血流动力学改变，目前其对肝功能及机体的免疫能力是否造成影响尚存在争议［1］。2011年5月至2013年5月我院收治LC和OC治疗的胆囊良性病变患者82例，本文就腹腔镜与开腹胆囊切除术手术前后的肝功能和机体免疫功能进行了对比，以期为LC的临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年5月至2013年5月我院收治的82例肝功能正常的胆囊良性病变患者，均需接受胆囊切除术治疗。其中男35例，女47例，年龄(53.8±15.3)岁。胆囊结石52例，慢性胆囊炎18例，胆囊息肉12例。根据患者的意愿将49例行LC术患者纳入LC组，33例OC术患者纳入OC组。排除术前存在贫血、围手术期输血、术中行胆道造影及探查胆总管患者，排除LC中转OC患者。2组患者在年龄、性别、体质量、病种等一般资料方面比较无统计学差异，具有可比性。

1.2 手术方法

采用静脉复合、气管插管麻醉，LC组采用4孔法进腹，维持气腹压力在12～15 mmHg，用电凝钩将胆囊从胆囊床上分离出来，仅对胆囊床出血点处予以电凝止血，其余部位不予电凝，手术完毕后不放置腹腔引流管;OC组于右上腹腹直肌旁或腹直肌或右肋缘下斜做一长约10 cm的切口，切开腹壁各层后进腹，其余操作与LC组相同。

1.3 观察指标

所有患者分别于术前、术后1 d、术后3 d和术后7 d抽取外周静脉血测定肝功能和免疫功能。肝功能指标采用全自动生化分析仪测定，主要包括丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、血清总胆红素(TBIL);免疫功能，采用流式细胞计数仪测定外周血T淋巴细胞亚群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值)和采用免疫散射比浊法测定免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)水平。

1.4 统计学方法

数据通过SPSS 13.0软件处理分析，计量资料采用均数±标准差()表示，比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前后肝功能指标的变化

患者术后肝功能各项指标变化趋势相同，ALT、AST、TBIL在术后1 d较术前升高(P＜0.05)，术后 3 d明显下降(P＜0.05)，术后7 d达正常水平，且不同时间点上述指标在2组间差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表2 患者手术前后肝功能指标()

表2 患者手术前后肝功能指标()

*:与术前比较，P＜0.05;#:与术后1 d比较，P ＜0.05;

2.2 患者手术前后免疫功能指标

OC组患者术后 IgG、CD3+(%)、CD4+(%)、CD4+/CD8+在术后1 d、3 d均较术前明显降低(P＜0.05)，术后7 d恢复至术前水平(P＞0.05)，OC组其他指标均较术前无明显变化;LC免疫功能各指标均较术前无明显变化(P＞0.05)，见表2。

表3 患者手术前后免疫功能指标()

表3 患者手术前后免疫功能指标()

*:与术前比较，P ＜0.05

3 讨论

随着腹腔镜技术的不断进步及其在腹部外科领域的广泛应用，LC已被广大患者所接受并已经取代传统主要应用的OC，成为治疗胆囊结石等胆囊良性病变的金标准［2］。但是近年来临床上不断发现LC患者肝功能出现不同程度异常，并且有国内外学者提出LC可对患者的免疫功能造成影响，但目前国内外对于LC术后肝功能异常的的原因及患者LC术后是否出现免疫功能异常均无统一意见。Halery等［3］研究指出LC中升高的CO2气腹压减少了肝脏血液供应，使其暂时性缺氧是术后肝功能异常的重要原因;其次，电凝电切时产生的高温可直接损伤肝组织，手术中的牵引可导致肝内外胆管的扭曲从而升高胆道压力，加之麻醉等影响共同导致LC术后的肝功能异常［4-6］。OC术中的肝脏挤压、牵拉以及麻醉和应激等因素是术后肝功能异常的重要原因［7］。本研究对LC与OC术后肝功能的变化进行了对比，发现2组患者肝功能术后各项指标变化趋势相同，而且LC与OC对肝功能的影响是一过性的，对患者的恢复不造成影响。

LC术对于免疫功能的影响目前有不同的看法，LC与OC相比因其创伤小，所引起机体应激反应明显轻于OC术，因此对机体的免疫功能的影响较小［8］。正常时血清中免疫球蛋白浓度保持相对稳定水平，当机体遭受创伤时，血清免疫球蛋白浓度降低，其降低幅度与创伤的严重程度密切相关［9］。而外科手术创伤可造成机体免疫功能紊乱从而引起免疫抑制［10-11］，T淋巴细胞亚群可以反应机体的免疫调节能力。本研究中LC组患者术后免疫功能各指标均较术前无明显变化，OC 组 IgG、CD3+(%)、CD4+(%)、CD4+/CD8+在术后1 d、3 d均较术前明显降低，术后7 d恢复至术前水平，证明LC术创伤小，对术后机体免疫的抑制作用小，更有利于维持机体正常的免疫功能。但鉴于LC对机体创伤及肝功能影响主要在于气腹压力和电热损伤，为进一步减少相关影响，我们体会到对于存在肝功受损或肝血流明显减少的患者尽量采用低气腹压，操作中少用电刀，并尽可能靠近胆囊侧电凝电切，胆囊床创面处理时禁忌“地毯式”电凝，可进一步降低LC对肝功能及免疫功能的影响。

综上所述，LC术可引起患者术后肝功能短暂异常，但可迅速恢复且无临床意义，因其创伤应激小而对患者的免疫功能无明显影响。因此，LC因其微创的优点，仍然应作为胆囊切除的首选术式。

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