赵晓辉，洪 明，路晓钦，张 耘，何种林，常 清 (重庆市第九人民医院普外一科，重庆 400700)

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenostomy，PD)是临床上治疗胰头癌的主要手术方式，但是PD手术操作复杂，手术并发症多及死亡率较高。近年来，随着对胰腺癌的认识的加深和外科技术的发展，保留幽门的胰十二指肠切除术(pylorus-preserving pancreaticoduodenostomy，PPPD)逐渐在临床上引起重视，并开始用于胰腺癌的治疗。我院2009年1月至2003年1月采用PPPD治疗胰腺癌58例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2009年1月至2013年1月手术治疗胰腺癌患者98例，其中男52例，女46例，平均年龄(38.7±21.7)岁。根据手术方式的不同分为PPPD组(n=58)和PD组(n=40)。98例患者中62例为导管腺癌，26例为腺泡细胞癌，10例为胰腺黏液癌;根据国际抗癌联盟分期，Ⅰ期:22例、Ⅱ期:32例、Ⅲ期:26例、Ⅳ期18例;无淋巴结转移85例、有淋巴结转移13例。排除恶病质、严重脏器功能不全、远处脏器转移(肝胃)，癌肿浸润周围血管患者。2组患者在性别、年龄及患病程度等情况差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

PPPD组:保留全胃、幽门及十二指肠球部，在幽门管远端2～4 cm处离断十二指肠，切除胆囊。胆管的切断线与胰腺的切除范围应根据病变部位、性质与通常的标准切除术相同。术中注意完整保留胃右动脉，保留胃小弯神经丛，重建消化道的基本原则(符合生理功能、防止吻合口渗漏、不易发生逆行感染)。PD组:切除1/3～1/2的胃，于肠系膜上静脉左侧缘3 cm处切断胰腺，切除胆囊和胰腺钩突对肿瘤局部侵犯肠系膜上静脉者，可部分切除肠系膜血管壁，予以端端吻合。完整切除标本后，严密止血、冲洗，确认无活动性出血后再行消化道重建，胰空肠吻合采用端端套入式吻合，胆肠吻合采用端侧吻合。

1.3 观察指标

观察2组患者手术时间、术中输血、术后住院时间、淋巴结清扫总数(包括5、6组淋巴结数)、胃排空延迟的发生率及1年生存率。同时观察2组患者术后并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0统计软件进行分析，以均数±标准差()表示，计量资料采用t检验，率采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

PPPD组患者手术时间明显短于PD组，胃排空延迟发生率明显高于PD组(P＜0.05)，但是2组患者术中输血、术后住院时间、淋巴结清扫总数和5、6组淋巴结数及1年生存率均无明显差异(P＞0.05)，见表1。2组患者均无围手术期死亡病例发生，PPPD组患者2例腹腔出血、1例腹腔感染、1例胰瘘、1例肠漏;PD组患者6例腹腔感染、3例胰瘘、2例肠漏，5例胆漏，PPPD患者术后并发症分发生率(16.7%)，稍低于对照组(18.2%)，但是差异无统计学意义(P ＞0.05)。

表1 患者术后临床资料比较

3 讨论

胰腺癌是临床上常见的恶性肿瘤之一，其中胰头癌是胰腺癌最常见的类型［1］。胰腺癌恶性程度较高，对放化疗均不敏感，导致其预后较差。目前手术治疗是胰腺癌最主要的治疗方式，也是最有效的治疗方式。PD作为治疗胰头癌的经典术式已有多年历史，其疗效也得到了广泛的认可。但是PD操作复杂，手术并发症多及死亡率较高，虽然目前随着外科技术的发展，其手术并发症和死亡率明显下降，但是传统手术并发症，如术后体重下降和倾倒综合征等问题尚不能解决，对患者术后的生活质量产生严重影响［2］。近年来，PPPD逐渐受到重视，PPPD作为PD的一种改良术式，其与PD术的不同之处在于在幽门下2～4 cm切断十二指肠，保留全胃、幽门及十二指肠球部，目前在许多欧美研究中心通常采用PPPD治疗胰头癌。PPPD的主要优点是缩小了手术范围，简化了手术操作，同时缩短了手术时间，减少了输血量，同时完整地保留了胃贮存和消化食物的功能，其能促进术后消化、有效预防倾倒综合征，改善患者营养状况，提高患者术后的生存质量［3］。

本组资料表明PPPD治疗胰腺癌能与PD达到相似的临床疗效，但是PPPD保留了胃的贮存和消化功能、有利于预防倾倒综合征及改善患者术后的营养，提高远期生活质量，因此PPPD具有较好的手术疗效和较大的应用前景。PPPD组患者胃肠排空延迟的发生率明显高于对照组，但所有患者的胃排空延迟均可经胃肠减压、静脉营养和肠内营养支持等保守治疗获得缓解。PPPD患者术后发生胃排空延迟的原因可能是由于术中胃右动脉的切断导致幽门及十二指肠球部的血液供应障碍，同时术中迷走神经鸦爪支的损伤，以及术中切除了十二指肠起搏点及胃运动起搏点受抑制等有关。关于如何减少PPPD术后患者胃排空延迟的发生率，我们的经验是术前纠正水、电解质紊乱及低蛋白血症，术中注意保持幽门和十二指肠血管和神经的完整。但是PPPD术后患者胃排空延迟的发生率是否是可控的还需要大量的临床资料进行论证［4-5］。

目前对于PPPD用于胰头癌的治疗还存在较大的争议，其中争议的焦点之一是其是否能行根治性手术治疗。随着对胰头癌认识的加深，目前多认为胰头周围脂肪组织是其最常见的侵犯部位，多数胰头导管癌通常远离幽门数厘米，通常只有晚期胰头癌才会发现幽门淋巴结及胃周淋巴结转移［6］。戴显伟等［7］报道在30例行PPPD的胰头癌患者中，很少有3、4、5组和6组淋巴结发生转移，术中清除12、8、13、14组和16组淋巴结保留幽门和全胃并不影响肿瘤的根治性切除和淋巴结清扫。研究表明，若无幽门、胃窦或第5、6组淋巴结发生转移，PPPD可用于治疗所有的胰头、壶腹周围及十二指肠肿瘤性病变与胰头炎性病变［8-9］。本研究中2组患者淋巴结清扫总数和5、6组淋巴结数及1年后的生存率均无明显差异，表明PPPD与PD对胰头癌患者肿瘤根治性相似，对生存期的影响也无明显差别。但Roder等［10］回顾性分析Ⅲ期胰腺癌患者实施PPPD后存活率较低于PD，因此PPPD对在胰腺癌的根治性还需要大量的临床资料和多中心临床研究进一步论证。我们认为虽然PPPD术能达到PD手术相似的临床疗效及根治性，但是其保留了胃的贮存和消化功能、有利于预防倾倒综合征及提高远期生活质量，是一种值得推广应用的手术方式。

［1］杨运泉.标准根治术与扩大根治术对于胰腺癌治疗的意义［J］.局解手术学杂志，2013，22(3):295 －296.

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［3］董家鸿，冷建军，张文智，等.G路径保留幽门的胰十二指肠切除术［J］.中华消化外科杂志，2013，12(3):191 －195.

［4］刘吉盛，吴国刚.保留幽门的胰十二指肠切除术治疗胰头占位病变临床体会［J］.中国冶金工业医学杂志，2009，26(6):663 －664.

［5］胡海洋，王 禹，权 成，等.保留幽门胰十二指肠切除术的临床疗效［J］.中国老年学杂志，2013，33(4):958 －959.

［6］李慧锴，崔云龙，李 强.胰腺癌保留幽门胰十二指肠切除术式探讨［J/CD］.中华普外科手术学杂志(电子版)，2011，5(1):41－45.

［7］戴显伟，马 凯，何金贵，等.保留幽门的胰头十二指肠切除术的技术与经验［J］.外科理论与实践，2003，8(5):409 －410.

［8］勾善淼，杨智勇，熊炯炘，等.保留幽门的胰十二指肠切除术的适应证与疗效评价［J/CD］.中华普外科手术学杂志(电子版)，2011，5(1):35－40.

［9］卡哈尔·吐尔逊，吴源泉，王晓嵘，等.保留幽门的胰十二指肠切除术与胰十二指肠切除术治疗壶腹周围癌及胰头癌的Meta分析［J］.中国普通外科杂志，2013，22(9):1114 －1121.

［10］Roder JD，Stein HJ，HuttlW.Pylorus-preserving versus standard pancreaticoduodenectomy:an analysis of 110 pancreatic and periampullary carcinomas［J］.Br J Surg，1992，79(2):152 －155.