汪涛 周业庭 陈树秀 张奎 王志春 迟迪

氯胺酮复合丙泊酚和芬太尼用于小儿心导管术麻醉的前瞻性随机研究

汪涛 周业庭 陈树秀 张奎 王志春 迟迪

目的评价静脉氯胺酮复合丙泊酚和芬太尼用于右向左分流心脏病患儿心导管介入手术麻醉的安全性和有效性。方法50例右向左分流心脏病患儿施行心导管术，随机分为两组（25例）：氯胺酮＋丙泊酚和氯胺酮＋芬太尼组。观察和记录术中血流动力学、氧合和术后恢复各项指标及副作用。结果两组患儿年龄、性别和麻醉时间差异无统计学意义。氯胺酮＋丙泊酚组平均动脉压、体循环血管阻力和肺/体循环血管阻力比值明显降低，而氯胺酮＋芬太尼组麻醉后动脉血氧饱和度和血氧分压明显高于氯胺酮＋丙泊酚组；术后完全恢复时间，氯胺酮＋芬太尼组明显长于氯胺酮＋丙泊酚组。结论氯胺酮复合芬太尼用于右向左分流心脏病患儿施行心导管术的麻醉，相比氯胺酮复合丙泊酚麻醉更为安全、有效。

小儿麻醉； 心导管术； 氯胺酮； 丙泊酚； 芬太尼

在我国先天性心脏病的发生率为0.7%～0.8%，每年新出生的先天性心脏病患儿约15万，是严重危害人们健康的疾病。近年来，随着介入技术的迅速发展和介入器材的不断更新，使愈来愈多罹患先心病的患儿于心导管介入术治疗中获益。该技术属微创手术，常在手术室外麻醉下进行，故其麻醉处理具有一定的专业性和特殊性。

心导管术通常需要麻醉技术来维持患者术中安静及其血流动力学稳定。为达此目标，许多麻醉药物已单独或复合应用于临床，如氯胺酮、丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚、哌替啶及氯丙嗪等。但目前，尚未有一种较为理想的用药方案或方法被临床普遍接受。为此，本研究拟对静脉氯胺酮复合丙泊酚和芬太尼用于先天性心脏病患儿行心导管术的麻醉进行临床观察，并对其安全性和有效性作一评价，为临床应用提供一定的可行性依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 ASAⅡ～Ⅲ级选择接受心导管术患儿50例，男性27例，女性23例。病种包括：房间隔缺损（继发孔型ASD直径≥5 mm，伴右心容量负荷增加）13例，室间隔缺损（膜周部VSD 3 mm＜直径＜14 mm，肌部VSD直径＞3 mm）26例，动脉导管未闭（导管直径≥14 mm）11例。所有患儿心功能Ⅱ～Ⅲ级，均为右向左分流。纳入标准：右向左分流型先天性心脏病患儿，年龄3～10岁，拟行心导管检查或介入手术治疗。排除标准：需机械通气或血管活性药物支持者。术前禁饮2～4 h，禁食固体食物6 h。本研究已获本院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。

1.2 方法 患儿入导管室，套管针穿刺外周静脉建立静脉通路。术前静脉给予咪唑安定0.05 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg。应用Philips iE32型彩色多普勒超声仪，测量并计算基础体循环血管阻力（SVR）、肺循环血管阻力（PVR）、PVR/SVR 比值及CO；PHILIPS A3 监护仪持续监测 ECG、NIBP、RR、CVP和SpO2，并记录麻醉诱导前基础HR、MAP和动脉氧耗量；术中记录HR、MAP和动脉氧耗量，并计算SVR、PVR和PVR/SVR比值。应用二氧化碳描记仪监测呼末CO2波形。抽取右侧桡动脉血，应用i-STAT 1（300型）携带式血液分析仪测定SaO2和PaO2。

患儿在循环紧闭式呼吸环路面罩吸入1～2 MAC七氟醚/空气（氧流量1～2 L/min）麻醉诱导和维持下，腹股沟区用1%利多卡因局部浸润后穿刺股动、静脉，送入动、静脉鞘管。一旦导管插入预定位置，即停止吸入七氟醚。采用按需标号、不透光、密封信封方法将患儿随机分为氯胺酮复合丙泊酚（KP）组和氯胺酮复合芬太尼（KF）组，每组25例。KP组：先静注负荷剂量的氯胺酮（批号110905，福建古田药业）1 mg/kg和丙泊酚（批号120229-02，清远嘉搏制药）2 mg/kg以保持患儿适当镇静，随后氯胺酮和丙泊酚均以1.5 mg·kg-1·h-1的速率用微量泵持续输注；KF组：先静注负荷剂量的氯胺酮1 mg/kg和芬太尼（批号2111207，宜昌人福药业）1 μg/kg以保持患儿适当镇静，随后氯胺酮和芬太尼分别以 1.5 mg·kg-1·h-1和 45 μg·kg-1·h-1的速率用微量泵持续输注。术中出现干扰手术操作的肢体活动时，静脉给予氯胺酮0.5 mg/kg～1 mg/kg，直至症状消失。由未知分组设计的麻醉医师记录基础和复合给药后10 min时所有血流动力学和氧合参数指标。记录术中额外给予氯胺酮剂量的患儿人数。术中输注乳酸钠林格氏液 4 ml·kg-1·h-1～6 ml·kg-1·h-1。

术毕转送患儿入麻醉后恢复室（PACU），并记录氯胺酮的额外给予剂量。采用改良Aldrete评分法，包括活动、呼吸、循环、意识和氧饱和度五项（每项评分1～2分）[1]，对患儿进行清醒评分；评分达10分者转入心脏病房。记录患儿自主睁眼、意识完全恢复和离开PACU时间。

1.3 统计学方法 运用SPSS 16.0统计学软件进行分析。数据以±s表示，组内比较采用配对样本t检验，而组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患儿年龄、体重、性别比和手术时间差异均无统计学意义（P＞0.05），心率变化差异也无统计学意义（P＞0.05），但平均动脉压比较差异有统计学学意义。见表1、2。

表1 两组患儿一般情况和手术时间（±s）

表1 两组患儿一般情况和手术时间（±s）

组别 年龄（岁） 体重（kg） 男/女 手术时间（min）KP 组 6.3±2.3 15.3±1.7 14/11 16.0±1.1 KF 组 5.5±2.4 14.7±1.2 13/12 14.7±1.5 P值 0.32 0.14 0.42 0.18

表2 两组患儿心率和平均动脉压的变化（±s）

表2 两组患儿心率和平均动脉压的变化（±s）

注：与基础值比较，aP＜0.01；与 KF 组比较，bP＜0.01

心率 平均动脉压基础值 麻醉后 基础值 麻醉后KP 组 118.4±5.6 114.6±5.2 82.9±2.2 71.5±1.8abKF 组 118.1±6.7 117.2±2.7 81.7±1.9 80.5±1.2组别

KP组MAP较基础值明显降低，且麻醉后明显低于KF组（见表2）。KP组SVR较基础值降低，且麻醉后明显低于KF组，KP组PVR/SVR比值较基础值明显增加，且麻醉后明显高于KF组；KP组SaO2和PaO2较基础值降低，且麻醉后低于KF组。见表3。

术后KF组睁眼时间、完全清醒时间和离开PACU时间长于KP组。见表4。两组患儿术后24 h不良反应的发生，包括呼吸抑制、唾液分泌过多、额外给予氯胺酮和出现肢体活动的患者人数，差异无统计学意义。见表5。

表3 两组患儿血流动力学和氧合指标变化（±s）

表3 两组患儿血流动力学和氧合指标变化（±s）

注：与基础值比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与 KF 组比较，cP＜0.01，dP＜0.05

SVR（dynes·s-1·cm-5） PVR（dynes·s-1·cm-5） P/S resistance ratio基础值 麻醉后 基础值 麻醉后 基础值 麻醉后KP 组 1234±239 961±172a 129±11 126±19 0.10±0.03 0.19±0.04bcKF 组 1411±200 1384±298 132±14 133±20 0.11±0.03 0.12±0.04组别O2consumption（ml·min-1·m-2）PaO2（mm Hg）SaO2（%）基础值 麻醉后 基础值 麻醉后 基础值 麻醉后KP 组 173±25 180±20 54±6 48±7ad 82±6 74±7adKF 组 171±25 178±25 54±9 54±4 80±6 80±3组别

表4 两组患儿术后苏醒及恢复指标变化（±s）

表4 两组患儿术后苏醒及恢复指标变化（±s）

PACU离开时间（min）KP 组 11.2±3.1 41.8±12.4 51.4±12.3 KF 组 16.3±3.6 52.1±3.5 62.9±7.4 P值 0.01 0.04 0.04组别 睁眼时间（min）完全清醒时间（min）

表5 两组患儿术后24 h不良反应的发生情况［例数及百分率（%）］

3 讨论

目前心导管术仍然是对复杂性心脏解剖异常作出较为准确诊断和生理学评价的金标准。小儿先天性心脏病施行心导管术的麻醉管理具有其独特的挑战性，尤其是对合并右向左分流的患儿。在实施心导管介入手术时，为获得有治疗价值的血流动力学参数，不仅需要维持不影响心内分流的稳定血流动力学和无需辅助供氧的自主通气，而且也需保持患儿安静不动，以避免引发心脏并发症，尤其是心脏意外穿孔[2]。

尽管氯胺酮现已广泛用于先心病患儿心导管介入手术的镇静，但其可引起术后恢复时间延长、谵妄及心动过速和高血压等药物副作用[3]。丙泊酚因其诱导平稳和苏醒迅速的临床特点，也已应用于小儿心导管术，但其降低SVR和MAP的作用，可能会限制其在临床的使用[4]。另有研究认为，丙泊酚复合氯胺酮麻醉对小儿心导管术是安全的[5]，可该方法在诱导期间会发生低血压和引起术中血流动力学紊乱及术后患儿精神异常[6]。国内报道认为丙泊酚复合氯胺酮静脉麻醉用于小儿先天性心脏病介入手术的镇静、镇痛效果满意，对BP、HR和呼吸影响小，是一种较为安全的麻醉选择[7,8]。而芬太尼作为阿片受体激动剂，对心血管系统的影响较轻，故常用于心脏手术麻醉，但其会引起剂量依赖性的心动过缓和通气不足[9]。目前，尚未见氯胺酮复合芬太尼在小儿先心病心导管介入手术中应用的报道。

本研究应用氯胺酮复合丙泊酚于小儿右向左分流心导管介入手术的麻醉，结果表明该方法可显著降低MAP和SVR，其主要是由于丙泊酚的心肌抑制作用而引起[10]。本研究结果与国外研究结果相反，后者认为氯胺酮联合丙泊酚用于小儿心导管术不会引起明显的血流动力学不稳定[5,11]。分析其原因，可能与其麻醉前给予咪唑安定，麻醉诱导时给予冲击剂量的氯胺酮和丙泊酚及所选患儿对任何心肌抑制药物和血流动力学变化较敏感等有关。另一方面，本研究结果证实氯胺酮复合芬太尼持续泵注静脉麻醉用于小儿先天性心脏病介入手术，可维持稳定的血流动力学。该结果与Kaynar等[12]的研究结果相似，后者认为小剂量的阿片药物（如芬太尼）用于心导管术镇静管理，可保持患儿血流动力学的稳定和安静不动及避免股血管置管后出血并发症的发生。由此可见，正如可调节性吸入麻醉药为基础的麻醉技术一样，也可使用阿片类和苯二氮卓类药物、丙泊酚及氯胺酮的不同联合给药方法，对心导管术患儿实施全凭静脉麻醉管理。其次，本研究结果也显示，与KF组相比，KP组可显著降低PaO2和SaO2。这与Oklü等[13]的研究结果相一致，后者证实氯胺酮联合丙泊酚用于先心病患儿，会引起心脏的分流方向和流量及肺/体循环血流比显著改变，并伴随血氧浓度的降低。而氯胺酮复合芬太尼则由于氯胺酮特有的拟交感神经兴奋作用而表现为较轻的心血管和呼吸系统副作用[14-16]。该方法可发挥快速起效的深度镇静作用，而仅带来最小的血流动力学和呼吸功能影响。本研究发现，氯胺酮复合芬太尼会显著延长术后完全恢复时间，其主要是由于氯胺酮和芬太尼两者的镇静和镇痛药理作用相互影响的结果。

氯胺酮是一种非巴比妥类拟交感静脉麻醉药，具有作用迅速、兴奋循环、维持时间短和易于调控等优点，静脉注射时麻醉作用可持续5～15 min。丙泊酚作为新型快速、短效静脉麻醉药，具有起效快、苏醒迅速、术后恶心呕吐发生率低和循环抑制等特点，静脉注射时麻醉维持时间约10 min左右。而芬太尼作为人工合成的强效麻醉性镇痛药，具有作用迅速、维持时间短、不释放组胺和对心血管功能影响小等特点，静脉注射时麻醉作用持续时间仅30～60 min。故本研究选择麻醉后10 min观察血流动力学参数的变化。

本研究结果表明，与氯胺酮复合丙泊酚应用相比，氯胺酮复合芬太尼用于右向左分流患儿心导管介入手术的操作，是更安全、有效的麻醉方法。尽管氯胺酮复合芬太尼会显著延长术后恢复时间，但其维持术中稳定的血流动力学和氧合满意。鉴于本研究样本量有限，有待进一步的大样本、多中心研究来探讨其可行性和安全性。

［1］Carney S，Kim A．The post-anesthesia recovery score revisited．J Clin Anesth，1995，7：89-91．

［2］Friedrich SP，Berman AD，Baim DS，et al．Myocardial perforation in the cardiac catheterization laboratory：incidence，presentation，diagnosis，and management．Catheter Cardiovasc Diagn，2005，32：99-107．

［3］Meyer S，Grundmann U，Gottschling S，et al．Sedation and analgesia for brief diagnostic and therapeutic procedures in children．Eur J Pediatr，2007，166：291-302．

［4］Smith I，White PF，Nathanson M，et al．Propofol．An update on its clinical use．Anesthesiology，1994，81：1005-1043．

［5］Gayatri P，Suneel PR，Sinha PK．Evaluation of propofol-ketamine anesthesia for children undergoing cardiac catheterization procedures．J Interv Cardiol，2007，20：158-163．

［6］Kogan A，Efrat R，Katz J，et al．Propofol-ketamine mixture for anesthesia in pediatric patients undergoing cardiac catheterization．J Cardiothorac Vasc Anesth，2003，17：691-693．

［7］韦华，邓劲松．小儿先天性心脏病介入手术的麻醉处理．中国心血管病研究，2008，6：344-345．

［8］林冬生，唐培佳，马媛，等．氯胺酮复合丙泊酚静脉麻醉在小儿先天性心脏病介入封堵术的应用．临床麻醉学杂志，2010，26：229-230．

［9］Fujii K，Iranami H，Nakamura Y，et al．Fentanyl added to propofol anesthesia elongates sinus node recovery time in pediatric patients with paroxysmal supraventri-cular tachycardia．Anesth Analg，2009，108：456-460．

［10］Kanaya N，Murray PA，Damron DS．Propofol and ketamine only inhibitintracellularCa2+transientsand contraction in rat ventricular myocytes at supraclinical concentrations．Anesthesiology，1998，88：781-791．

［11］Akin A，Esmaoglu A，Guler G，et al．Propofol and propofol ketamine in pediatric patients undergoing cardiac catheterization．Pediatr Cardiol，2005，26：553-557．

［12］Kaynar A，Kelsaka E，Karakaya D，et al．Effects of different doses of remifentanil infusion on hemodynamics and recovery in children undergoing pediatric diagnostic cardiac catheterization．J Cardiothorac Vasc Anesth，2011，25：660-664．

［13］Oklü E，Bulutcu FS，Yalcin Y，et al．Which anesthetic agent alters the hemodynamic status during pediatric catheterization?Comparison of propofol versus ketamine．J Cardiothorac Vasc Anesth，2003，17：686-690．

［14］Grace RF．The effect of variable-dose diazepam on dreaming and emergence phenomena in 400 cases of ketamine-fentanyl anaesthesia．Anaesthesia，2003，58：904-910．

［15］Banerjee B，Bose A，Pahari S，et al．A comparative study of paediatric oral premedication：midazolam,ketamine and low dose combination of midazolam and ketamine．J Indian Med Assoc，2011，109：386-388．

［16］张志军，王剑辉，王云，等．先天性肺动脉闭锁小儿心导管及心室造影术的麻醉处理．中国心血管病研究，2007，5：284-285．

A prospective randomized comparative study of ketamine propofol vs ketamine fentanyl combinations for anesthesia in pediatric patients undergoing cardiac catheterization

WANG Tao，ZHOU Ye-ting，CHEN Shu-xiu，et al.Department of Anesthesiology，Shuyang People′s Hospital，Shuyan 223600，China

WANG Tao，E-mail：wangt35@163.com

ObjectiveTo assess and compare the safety and efficacy of continuousⅣ administration of a combination of ketamine propofol versus ketamine fentanyl for anesthesia in children undergoing cardiac catheterization procedures with right to left shunt.MethodsFifty children with right to left shunt scheduled for cardiac catheterization were randomly divided into two groups of 25 patients：ketamine＋propofol（KP）and ketamine＋fentanyl（KF）.Hemodynamic,oxygenation，recovery variables and side effects were recorded.ResultsThere were no statistical significant differences with age，sex，duration of anesthesia.Compared with group KP，mean arterial blood pressure（MAP），systemic vascular resistance（SVR），pulmonary to systemic vascular resistance ratio were significantly decreased in KP group.Additionally，SaO2and PaO2after anesthesia in KF group were statistically significant higher than the other group.Also there was significant prolongation of time to full recovery in KF group compared with KP group.ConclusionCombination of ketamine plus fentanyl is safer and more efficacious than ketamine plus propofol for pediatric cardiac catheterization.

Pediatric anesthesia； Cardiac catheterization； Ketamine； Propofol； Fentanyl

223600 江苏省，沭阳县人民医院麻醉科

汪涛，E-mail：wangt35@126.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．01．026

R614

A

1672-5301(2014)01-0086－04

2013-10-08）