徐国辉 徐宗全 李小军 何 均 魏小勇 周存才

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是当今世界上第五大高发癌症，同时也是第三大致死的癌症[1]。介入治疗目前已被公认为非手术治疗肝癌的首选方法，其中TACE是介入治疗最主要的方法之一[2]。值得注意的是，TACE术后可以引起某些并发症如胆汁瘤等[3]，虽然发生率较低，但因其本身难以治疗，并且会影响肝癌的进一步治疗，因此引起人们的广泛重视。我们分析了本院18例肝癌患者经TACE治疗后形成胆汁瘤的处理情况，现报告如下。

1 资料与方法

收集2010年1月-2013年9月期间18例经TACE治疗后形成胆汁瘤的肝肿瘤患者，其中男性10例，女性8例。所有患者中位年龄53岁(37～68岁)。18例肝癌患者中原发性肝癌5例，转移性肝癌13例(乳腺癌转移性肝癌3例，大肠癌转移性肝癌6例，肺癌转移性肝癌4例)。患者诊断依据B超、CT、MRI、MRCP、肿瘤生化指标及手术病理诊断等手段。记录TACE前后黄疸情况，肝胆手术史，TACE治疗次数，胆汁瘤的形成时间，治疗手段及预后的情况。

2 结果

所有患者TACE次数为1～6次(平均3.5次)，胆汁瘤形成于TACE后2～5周(平均3.46周)。动脉造影显示肿瘤血供较少，碘油在肝动脉中沉积。大部分患者有高烧不退的现象。12例患者有不同程度的黄疸症状。

本组患者中，1例患者行左肝癌切除术后，1个月后未见复发，行预防性TACE术治疗，1个月后CT检查诊断胆汁瘤形成(图1A)，经保守治疗(消炎、利胆、保肝治疗)，观察2个月未好转；复查时发现黄疸，随即进行PTCD术处理，1个月后胆汁瘤状况好转(图1B)，黄疸消失。另1例老年患者3次TACE后，3周后出现胆汁瘤，现无黄疸及其他症状，正动态观察中。3例经B超穿刺抽出胆汁治愈。13例行PTCD(percutaneous transhepatic choledochus drainage)，术后10例出现好转、黄疸消失，1例肾衰竭死亡，2例未见好转。

A为预防性TACE后1个月出现胆汁瘤；B为行PTCD后1个月胆汁瘤状况好转。

3 讨论

胆汁因各种原因从肝胆管腔内渗出到肝实质内、肝包膜下或腹腔小网膜囊内形成包裹性胆汁淤积，在超声、CT 等影像上表现为囊性肿瘤样结构，即称为胆汁瘤[3]。胆汁瘤因病因不同可分为医源性胆汁瘤、外伤性胆汁瘤和自发性胆汁瘤。随着肝病介入性诊断和治疗技术的广泛应用，尤其是肝肿瘤TACE 的广泛应用，医源性胆汁瘤已成为常见的类型，并呈逐年增多的趋势。

3.1 胆汁瘤形成的原因

TACE术后胆汁瘤发生率较低。据报道，经过1次TACE之后，患者胆汁瘤发病率为0.8%～1.1%，但多次介入治疗后，其发病率可达到13.3%[4-5]。TACE治疗次数越多，肿瘤越大，胆汁瘤的发病率越高，这似乎已经成为人们默认的事实。TACE术后胆汁瘤的形成原因及机制至今仍未完全清楚。综合文献以及本院经验，认为其形成可能与如下因素有关[6]：①患者肝脏转移性肿瘤小于5 cm；②治疗前胆管就有膨胀现象；③近端行TACE术；④多次行TACE术。而其机制则包括如下两个方面[7]：①胆道血供与肝脏不同，胆道系统为动脉供血，门静脉不参与供血。胆管的供血动脉闭塞或药物刺激等因素造成局部胆管上皮细胞缺血性坏死，在胆管系统高压的情况下，胆汁突破胆管的薄弱部分进入肝实质，聚集形成胆汁瘤。②对于有肝硬化背景的转移性肝癌患者，因存在胆管周围毛细血管丛扩张，故TACE 后发生胆管损伤的概率低；对于无肝硬化背景的患者，由于胆管周围侧支血管不丰富甚至缺乏，TACE 后可造成胆管缺血、坏死。

此外，诸多研究还发现转移性肝癌比原发性肝癌TACE术后更容易引起胆汁瘤，其原因包括如下两个方面[8]：①两者血液供应方式不同：通常情况下，原发性肝癌供血动脉和瘤内的血液空间容易扩张，转移性肝癌TACE术后肿瘤供血动脉及瘤内的血液空间则没有扩张，减少了瘤内药物的聚集。②原发性肝癌通常伴随着肝硬化，而肝硬化患者一般都有血管丛扩张的现象，这可以补充血液的缺失。

3.2 胆汁瘤的诊断与分析

术前诊断:①腹部超声：B 超可发现肝内无回声区,还可定位穿刺,是最佳的选择；②CT 检查：分辨率较高，并且不受气体干扰，鉴别较为方便等；③MRI检查：分辨率高，但价格贵。术中诊断：胆囊挤压试验，即术中用手按压，使胆囊压扁从而使胆汁快速进入胆道，若创面胆汁溢出则有胆瘘。此方法在胆道压力较小时，小胆管损伤不易被发现。术后诊断：术后高热或黄疸指数升高，CT或MRI检测有新生病灶，周边轻度强化，我们则考虑有胆汁瘤形成，经皮穿刺引流，若含胆汁，则诊断为胆汁瘤。

3.3 胆汁瘤的治疗

对于TACE术后的胆汁瘤，我们认为应该尽量采取预防措施。我们建议:①尽可能进行超选择栓塞，如不能超选择栓塞则应采取其他治疗方法，如持续动脉灌注化疗；②适当延长TACE 治疗间隔时间，并在期间辅以其他治疗措施，如经皮无水酒精注射、微波等治疗方法；③TACE 的应用应严格掌握适应证；④积极治疗胆道原发、继发病变，如出现胆道炎症，则应先行抗炎、利胆治疗。⑤采用DEB-TACE(drug-eluting-bead-chemoembolization)代替普通的TACE。

如考虑有胆汁瘤的形成，则可通过B 超、CT 或MRI 检查诊断。经皮肝穿刺胆汁瘤造影是最直接、最简单的方法[9]。对于证实为单纯胆汁瘤病例的治疗，如无临床症状，有人则主张保守治疗应作为治疗胆汁瘤的首选，即以内科的消炎、利胆、保肝治疗为主[10]，本组患者有1例采用这种方法获得明显好转，还有1例虽发现胆汁瘤，但无临床症状，因年龄等方面问题，正保守治疗并动态观察。对引起临床症状的病例，我们则主张以抽吸、引流为主。本组13例患者经PTCD治疗后，10例有不同程度好转。如抽吸、引流治疗后发现胆汁瘤缩小、消失，则不需进行进一步治疗；如抽吸、引流治疗后胆汁瘤无缩小甚至有增大等现象时，有学者认为应先经皮胆汁瘤穿刺造影，检查其是否与肝内胆管相通，如不相通，可选用硬化治疗(注入无水乙醇)；如相通则不能选择硬化治疗，否则会造成胆囊坏死或梗阻性黄疸。我们认为大部分患者可通过以上治疗好转或治愈，若引流量引流不畅或者没有逐渐减少，则应尽早进行手术治疗。

[1] 徐国辉，吕赛平，解长佶，等.老年肝癌患者肝癌切除术后早期肠内营养支持治疗的临床价值〔J〕.实用癌症杂志，2013，28(6)：722-724.

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[4] Chang IS,Rhim H,Kim SH,et al.Biloma formation after radiofrequency ablation of hepatocellular carcinoma:incidence,imaging features,and clinical significance〔J〕.AJR Am J Roentgeno,2010,195(5):1131-1136.

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[10] 王 刚，赵 斌，孙 尧，等.超声引导经皮穿刺引流治疗胆汁瘤〔J〕.中华医学超声杂志(电子版)，2011，8(7)：1457-1463.