吉林省珲春市医院，吉林 珲春 133300

米非司酮与米索前列醇配合利凡诺终止中期妊娠引产75例临床观察

郑玉兰

吉林省珲春市医院，吉林 珲春 133300

目的探讨米非司酮、米索前列醇与利凡诺配伍应用于终止中期妊娠引产的临床治疗效果。方法选择150例中期妊娠妇女，随机分成联合组及对照组，其中联合组患者经羊膜腔注入利凡诺100mg，穿刺前的24h开始分次口服米非司酮共150mg，并于24～48h后口服米索前列醇0.6mg；对照组仅经羊膜腔注入利凡诺 100mg。结果联合组及对照组的引产成功时间、软产道损伤、产后出血、胎盘胎膜残留的比较，差异显著(P<0.05)，有统计学意义。结论米非司酮、米索前列醇与利凡诺配伍用于终止中期妊娠疗效优于单纯应用利凡诺中期引产。

米非司酮；米索前列醇；利凡诺；终止中期妊娠；引产

多年来，利凡诺被应用于终止中期妊娠，适用于孕16～24周。在我国，用于引产药物也以利凡诺应用最为广泛，由于经羊膜腔注入利凡诺引产操作简单、安全、有效、经济、严重并发症少、感染率低、成功率95%以上，是中孕引产的首选方法[1]。但是由于中期妊娠者宫颈成熟度差，利凡诺引产时不易诱发宫缩，产程长，诱发的宫缩与宫颈不协调易发生宫颈裂伤，且胎盘胎膜残留率高，而且此孕期羊膜腔内羊水量少，羊膜腔穿刺成功率不高，须常规清宫。因此，寻找一种安全快捷、有效且能减少不良结局的中孕引产方法是产科医师和孕妇的共同愿望。为此，我院对2008年1月至2013年12月收治的150例中期引产的患者中服用米非司酮、米索前列醇配伍利凡诺进行联合引产，取得较好的效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 自2008年1月至2013年12月，从我院收治自愿要求终止妊娠的孕妇中随机抽取150例，孕周时间均在16～24周，其中初产妇 75例，经产妇75例，随机分为联合组75例和对照组 75例，平均年龄在18～42岁，均无药物引产禁忌症，即排除：①各种疾病的急性期；②患心、肝、肾等疾病不能负担手术者；③凝血机能障碍、严重贫血或过敏体质者；④子宫发育畸形、宫颈有瘢痕或粘连，阴道分娩有困难者；⑤生殖器急性炎症，24h内体温37℃以上者等。平均年龄、孕产次、孕周等差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 给药方法 使用药物产地、批准文号分别是：米非司酮，湖北葛店人福药业产，国药准字H20033551； 米索前列醇，湖北葛店人福药业产，国药准字 H20073696；利凡诺，广西河丰药业产，国药准字H45020606。

联合组：米非司酮150mg，早晚餐前2h分3次空腹口服，每次剂量为50mg，共总剂量为150mg，口服药物24h后，用9号腰穿针经羊膜腔内注入利凡诺100mg，次日口服米索前列醇0.6mg，实行计划分娩；对照组：用9号腰穿针经羊膜腔内注入利凡诺 100mg。两组患者均从羊膜腔穿刺成功开始观察，并记录宫缩开始时间、引产时间、胎儿胎盘娩出时间、出血量、软产道损伤及副作用。72h仍未临产者视为引产失败。

1.2.2 观察方法 ①宫缩开始时间：注射利凡诺开始计时；②引产时间：有规律宫缩开始至胎儿娩出；③从胎儿娩出到胎盘娩出时间；④观察出血量：胎儿娩出后，即以聚血盘收集阴道出血量至胎盘娩出，子宫收缩良好，观察至产后2h，出血量以容积法和面积法计算；⑤观察宫颈撕裂：仔细检查宫颈，无论是否有活动性出血，只要有一处撕裂，均视为宫颈撕裂。

1.2.3 引产效果评价标准 完全引产：胎儿及胎盘完全排除者；不完全引产：胎儿娩出后胎盘、胎膜滞留者[2]；失败：经腹羊膜腔内注射利凡诺72h后妊娠继续者。成功率为完全引产率与不完全引产率之和。

2 结果

2.1 引产效果比较 联合组75例，完全引产 75例，成功率 100%；对照组 75例，完全引产 72例，不完全引产3例，成功率 96%。联合组成功率高于对照组，差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 联合组与对照组引产效果的比较

注：与对照组比较，*P<0.01。

2.2 引产疗效的比较 联合组宫缩开始时间、引产时间、总产程均明显短于对照组，差异有高度统计学意义(P<0.01)。联合组胎盘排出时间短于对照组，差异有显著性(P<0.05)。见表2。

表2 联合组与对照组引产疗效的比较±s)

注：与对照组比较，*P<0.01；ΔP<0.05。

2.3 产后2h子宫出血量、胎盘胎膜残留及宫颈撕裂的比较 联合组与对照组产后2h子宫出血量、胎盘、胎膜残留及宫颈撕裂差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 联合组与对照组子宫出血量、胎盘胎膜残留及宫颈撕裂的比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

3.1 利凡诺为吖啶类药物中常用制剂之一，为黄色结晶粉末，是一种强力杀菌剂，多用于冲洗伤口。利凡诺用于中孕引产是因它能引起子宫节律性收缩、杀死胎儿(药物经胎儿吸收后损害其心、肝、肾致中毒死亡)及致胎盘变性、坏死的结果。利凡诺的引产机制为注入羊水中可引起E/P(雌激素/孕激素)值上升，改变了妊娠局部雌孕激素平衡状态，通过内源性前列腺素的产生，子宫肌细胞催产素受体及缝隙连接的形成增多，从而诱发宫缩，引产发动。多在24h宫缩发动，48h临产[2]。对照组宫颈撕裂损伤发生率10%，联合组则无发生软产道损伤，这是由于利凡诺用于中期引产引起的宫缩，不是自发宫缩，有时可引起宫体部收缩过强，再由于中期妊娠的宫颈不成熟，致使宫缩与宫颈的扩张不同步，宫颈扩张的潜伏期延长[3]。

3.2 米非司酮是一种合成类固醇，其结构类似炔诺酮，是受体水平抗孕激素药，具有抗孕酮、糖皮质激素和雌激素特性，故有终止早孕、抗着床、诱导月经及促进宫颈成熟等作用，并与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的作用，与糖皮质激素受体亦有一定结合力。米非司酮对子宫内膜孕激素受体的亲和力比孕酮高5倍，因而能在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，从而阻断孕酮活性，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，释放内源性前列腺素，黄体生成素下降，黄体萎缩，使孕囊坏死、流产，而终止妊娠[4]。

米非司酮对早期妊娠子宫颈的作用不是增加前列腺素的生成，而是抑制孕酮的活性和前列腺素使胶原合成减弱，分解增强，促使宫颈成熟、软化和扩张[5]。米非司酮拮抗了孕激素的作用，使蜕膜细胞和子宫肌层合成PG(磷脂酰甘油)以增强子宫肌肉的收缩，致使宫颈扩张。故米非司酮能够改善利凡诺导致的产程延长、宫缩与宫颈不协调、宫颈裂伤、胎盘胎膜残留率高等不良反应，与对照组有显著性差异(P<0.05)。

米非司酮能明显增高妊娠子宫对前列腺素的敏感性。小剂量米非司酮序贯合并前列腺素类药物，可得到满意的终止早孕效果。已广泛应用于紧急避孕、终止早中期妊娠、子宫肌瘤和子宫内膜异位症的治疗。米非司酮与前列腺素对终止早孕的协同作用表现在：米非司酮与前列腺素均呈量效相关终止早孕作用，两者均有子宫兴奋作用和终止早孕作用，合并用药有协同增强作用；米非司酮促进宫胶原分解，前列腺素抑制胶原合成，两者都降低子宫颈张力。同步宫缩使患者感觉疼痛减轻，耐受力增强，并使产后出血量、胎盘胎膜残留等副作用的发生明显下降，故与对照组差异有高度统计学意义(P<0.01)。

3.3 米索前列醇具有宫颈软化、增强子宫张力及宫内压作用。与米非司酮序贯合用可显著增高或诱发早孕子宫自发收缩的频率和幅度。米索前列醇具有E型前列腺素的药理活性，对胃肠道平滑肌有轻度刺激作用，大剂量时抑制胃酸分泌。本文中联合组部分患者出现轻度恶心、呕吐等胃肠道反应，稍后均自行缓解。米索前列醇配伍米非司酮片对不同时期妊娠均有终止作用。其可致强烈子宫收缩，从而影响胎盘血液供应和胎盘功能而发生流产；收缩子宫平滑肌的机制可能与前列腺素使子宫平滑肌细胞内游离钙释放增加有关。由于前列腺素刺激宫颈纤维细胞，使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速裂解，所以对宫颈有软化及扩张作用，可用于人工流产手术前扩张宫颈。此外，也可能是宫颈基质变异使胶原纤维排列改变所致。

3.4 米非司酮、米索前列醇与利凡诺联合引产使利凡诺在米非司酮作用于子宫颈和子宫肌肉的基础上引发宫缩，使宫颈成熟软化与宫缩相同步，腹痛程度减轻，产程缩短。产后出血量、胎盘胎膜残留副作用的产生明显下降，从而保证了引产的成功，引产率达100%。研究结果提示，米非司酮、米索前列醇与利凡诺联合引产比单独使用利凡诺引产具有明显的优越性，是用于中期妊娠引产较为安全、理想的一种方法。

[1]刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京：人民出版社，2003:1032.

[2]刘晓媛.米非司酮终止中期妊娠[J].实用妇产科杂志，2006，22(2):69.

[4]李云霞.米非司酮配伍利凡诺缩短中孕引产时间观察[J].云南医药，2006，27(3)：268.

[5]张惜阴.实用妇产科学[M].2版.北京：人民出版社，2003:1023.

[6]李立平，韩利军，张建玲.米非司酮配伍利凡诺用于中期妊娠引产的临床观察[J].中国现代医生，2011，49(8)：102.

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